在03外科基本操作-集训必看必会，新增有“外科手消毒方法-免刷手”，请同学们注意查看、练习

病史采集

发热
眩晕
意识障碍
痫性发作与惊厥

腹泻与便秘
黄疸
恶心与呕吐
呕血与便血

皮肤黏膜出血

疼痛（头痛、胸痛、腹痛、颈肩痛、关节痛、腰痛）

心悸

消瘦

无尿、少尿与多尿
尿频、尿急与尿痛
血尿

水肿

咳嗽与咳痰
呼吸困难
咯血

#问诊 #病历 #病史采集

1. 自我介绍+一般情况：我3你8
   1. 您好，我是医生，我想问一下您的病史
   2. 请问您叫什么，您的性别是，您的年龄是，您的职业，婚姻状况，民族，哪里人啊，现在住哪啊
2. 主诉：病情病时
3. 现病史：
   1. 起病诱因，位性持度，
   2. 加重缓解，发展伴阴，经过一般（就诊检查、用药疗效；饮食二便、精神体力、睡眠体重）
4. 既往史：同健传预，手外输敏（食物、药物）
5. 系统回顾，呼吸，消化，循环，泌尿，神经，运动，造血 #？
6. 过渡语
7. 个人史：生居习惯，职业冶游
8. 婚姻史（子女）：结婚多久，关系好吗
9. 月经史：初潮、末次月经，周期，经期，月经量
10. 生育史（足早流存）
11. 家族史：遗传健胞 （从个人到2人、经过月经、生育、到全家人）
12. 总结、确认。您的情况我已知晓，请您放心，我会给您最好的治疗

系统回顾，针对性查漏补缺

体格检查

操作前：核对患者信息，交代相关注意事项，告知患者操作目的，保护患者隐私，评估环境，摆好体位。
【（洗手）您好，请问您叫什么名字，张先生，张先生您好，我是您的主管医生，因为您的病情需要，需要对您进行XX检查，希望您配合一下。拉好围帘，保护患者隐私，评估周围环境、温度、光线适宜可以进行操作，来请你摆放合适体位（说明具体体位），我将为你解开一下衣服，可能会有一点凉请你坚持一下…】
操作中：及时边操作边口述操作内容，动作轻柔，注重人文。
操作后：张先生，您好，检查结束了，感谢您的配合，祝您早日康复。（洗手，汇报结果，报告考官操作结束）

一般检查

1. 全身状况
   1. 生命体征
      1. 测体温（腋测法）
         1. 让患者休息30min，移走周围的热源，取仰卧位。
         2. 将体温计的汞柱甩到35摄氏度以下
         3. 如果腋窝内有汗液，用纱布擦干；
         4. 体温计应垂直放入患者腋窝顶部，随后转动90°，与上臂垂直。嘱患者用上臂将体温计夹紧，10分钟后读数。
         5. 体温计消毒。
         6. 报告考官：此被检查者体温为36.5℃，属于正常体温。
      2. 测脉搏
         1. 让患者休息30min，取仰卧位。
         2. 用三指（示、中、环指）触摸桡动脉。触诊时间至少30秒钟。
         3. 先单手，后双手同时触诊双侧挠动脉，检查其对称性。
         4. 报告考官：患者脉率80次/分，节律整齐，强度正常。
      3. 测呼吸
         1. 让患者休息30min，取仰卧位，充分暴露患者的腹部和胸部（男医生对女性患者检查时需口述一名女性医务人员陪同)。
         2. 平视观察患者胸廓起伏，计时1分钟。
         3. 报告考官：该患者为青年男性，以腹式呼吸为主，呼吸频率为15次/分，节律整齐。（男士呼吸一般以腹式呼吸为主，而女性一般是以胸式呼吸为主。）
      4. 测血压
         1. 了解患者半小时内是否禁烟、禁咖啡，（排空膀胱）
         2. 患者安静休息至少5分钟
         3. 取仰卧位。充分暴露右侧上肢。
         4. 检查血压计完好，打开水银开关，检查水银柱在“0”刻度线水平
         5. 检查袖带气密性良好。
         6. 上肢裸露伸直并轻度外展，（血压计"0”点）、肘部、心脏同一水平
         7. 将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上约2~3厘米，气袖中央位于肱动脉表面，松紧容纳一指为宜。检查者触及肱动脉搏动后，将听诊器体件置于搏动上准备听诊（不能塞于气袖下）。向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高30mmHg后，缓慢放气，水银柱下降速度约为每秒2~6mmHg，双眼随汞柱下降，平视汞柱表面，根据听诊结果读出血压值。
         8. 口述：间隔1-2分钟后再次测量，取两次平均值。
         9. 将血压计向右倾斜45°角，使水银柱完全回归水银壶后关闭水银柱
         10. 将袖带排气，卷好袖带，平整地放入血压计中，关闭合盖。
         11. 报告考官：患者血压120/80mmHg，属于正常血压。
   2. 发育
      1. 测头围
         1. 患者取坐位
         2. 用软尺齐双眉上缘，后经枕骨粗隆部，左右对称环绕一周
         3. 整理衣物，交代患者。
         4. 报告考官：患者头围55CM。
      2. 测身高、体重
         1. 被检查者取站立位
         2. 患者脱鞋，仅穿单衣，站在身高和体重的测量仪上面。
         3. 头、臀、足跟三点紧靠测量柱，头顶最高点与测量仪立柱的垂直线的交叉点即身高的读数，观察体重表的读数，精确到小数点后面一位
         4. 报告考官：患者身高170.0CM,体重65.0kg。
   3. 体型
      1. 取仰卧位，充分暴露上衣。
      2. 双手触及正前面两侧肋弓下缘，拇指指向到剑突，形成的夹角和直角做对比。
      3. 整理衣物，交代患者。
      4. 报告考官：腹上角小于90度，为无力型：大于90度为超力型。该患者腹上角约为90度，为正力型：
   4. 营养状态
      1. 患者取仰卧位，充分暴露患者肢体。
      2. 观察患者皮肤、颜色、弹性，测量患者前臂屈侧或上臂背侧下1/3的脂肪厚度
      3. 整理衣物，交代患者。
      4. 报告考官：营养良好是指黏膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肋间隙和锁骨上窝深浅适中，肩胛部和臀部肌肉丰满等；营养不良是指皮肤黏膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，肋间隙和锁骨上窝凹陷，肩胛部和髂骨嶙突出等，该患者介于良好和不良之间，属于营养中等。
   5. 意识状态
      1. 患者取仰卧位，充分暴露患者肢体。
      2. 手持棉签一端，进行胸腹部、四肢进行痛觉试验。
      3. 请你握住我的手，请你坐起来，请你躺下。
      4. 整理衣物，交代患者。
      5. 报告考官：意识状态分为意识清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄、昏迷等，该患者痛觉明显，对答如流，属于意识清楚。
         1. 嗜睡：呼叫或推动病人肢体，病人可立即清醒，并能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作，但刺激一消失又入睡
         2. 意识模糊：时间和地点定向障碍
         3. 昏睡：呼喊或推动肢体不能引起反应，强刺激下可被唤醒，但很快再次入睡
         4. 昏迷
            1. 浅昏迷：病人随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应，对强疼痛刺激如压眶、压甲根等有反应，浅反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，呼吸、脉搏无明显变化。
            2. 深昏迷：指病人对各种刺激均无反应，完全处于不动的姿势，角膜反射和瞳孔对光反射均消失，大小便失禁，呼吸不规则，血压下降，此时可有去大脑强直现象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，濒临死亡。
         5. 谵妄：一种急性意识障碍，表现为定向障碍、错觉、幻觉、情绪不稳、行为紊乱等，有时可有片断的妄想。症状常表现日轻夜重的波动。患者有时白天嗜睡、夜间吵闹。
   6. 面容
      1. 患者取坐位，观察患者面容。
      2. 整理衣物，交代患者。
      3. 报告考官：面容分为急性病容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、二尖瓣面容、苦笑面容、满月脸面容等，该患者面色红润，表情自然，神态安怡属于正常面容。
   7. 体位
      1. 患者取仰卧位。
      2. 嘱患者坐起、躺下、下地行走。
      3. 整理衣物，交代患者。
      4. 报告考官：体位分为自主体位、被动体位、强迫体位等，该患者活动自然，不收限制，属于自主体位。
   8. 姿势
      1. 患者取仰卧位。
      2. 嘱患者坐起、躺下、下地行走。
      3. 整理衣物，交代患者。
      4. 报告考官：姿势是指举止的状态，健康成人躯干端正，肢体活动灵活适度，正常的姿势主要依靠骨髓结构和各部分肉的紧张度来保持，但亦受机体健康状况及精神状态的影响，如颈部活动受限提示颈椎疾病；充血性心力衰竭病人多愿采取坐位；腹部疼痛时可有躯干制动或弯曲；胃、十二指肠溃痛或胃肠痊孪性疼痛发作时，病人常捧腹而行。该患者躯干端正，肢体活动灵活适度，属于正常姿势。
   9. 步态
      1. 嘱患者行走。
      2. 观察期行走状态姿势。
      3. 整理衣物，交代患者。
      4. 报告考官：异常步态有蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、跨越步态、剪刀步态、间歇性跛行等，该患者属于青年，矫健快速，属于正常步态。
2. 皮肤
   1. 皮肤弹性检查
      1. 患者取仰卧位，暴露手背或者上臂内侧皮肤。
      2. 皮肤弹性检查部位为手背或者上臂内侧皮肤。
      3. 检查者用拇指和示指将皮肤捏起，松手后正常皮肤皱褶迅速平复，当弹性减退时皱褶平复缓慢。注意双侧对比。
      4. 整理衣物，交代患者。
      5. 报告考官：患者皮肤皱褶迅速平复，皮肤弹性良好。
   2. 皮肤水肿检查
      1. 患者取仰卧位，暴露患者面部及小腿内胫骨前。
      2. 观察眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部组织有无水肿。检查时用手指按压胫前内侧，自下而上按压，手指松开后观察有无凹陷。同法做对侧。注意双侧对比。
      3. 整理衣物，交代患者。
      4. 报告考官：患者未见水肿。
   3. 蜘蛛痣检查
      1. 患者取仰卧位，充分暴露上胸部。
      2. 观察
      3. 整理衣物，交代患者。
      4. 报告考官：患者未见蜘蛛痣。蜘蛛痣为皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，故称为蜘蛛痣，多出现在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩。如若见到蜘蛛痣，应用棉签钝头压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网消退，去除压力后又复出现。
   4. 皮下出血检查
      1. 患者取仰卧位，充分暴露上胸部。
      2. 观察
      3. 整理衣物，交代患者。
      4. 报告考官：患者未见皮下出血，病理状态下可出现皮肤下出血；根据其直径大小及伴随情况可分为以下几种：<2mm称为瘀点；2~5mm称为紫癜；>5mm称为瘀斑，片状出血并伴有皮肤明显隆起称为血肿。
3. 浅表淋巴结
   1. 患者取坐位，暴露上身。食中环指并拢，三指触诊。
   2. 头颈部淋巴结检查：耳前→耳后→枕骨下（转头，做左右两次还是不转，双手同时进行 #？ ）→颌下（偏头，偏向检查侧）→颏下（偏头，偏向前）→颈前（偏头，偏向检查侧）→颈后（偏头，偏向检查侧）→锁骨上淋巴结（耸肩）（3 2 2 1 ）
   3. 腋窝淋巴结检查：尖群（尖）→中央群（中）→胸肌群（胸）→肩胛下群（胛）→外侧群（外）（左侧：腋窝顶部，内侧壁，前壁，后壁，外侧壁）（右手握右手，左手握左手）
   4. 滑车上淋巴结检查：检查左侧滑车上淋巴结时，检查者左手托住被检查者左前臂，用右手向滑车上部位由浅及深进行触摸，同法检查右侧（右手托住被检查者右前臂，用左手向滑车上部位由浅及深进行触摸)。（从上到下 #？ ）（滑车上淋巴结在肘上肱二、三头肌内侧肌间沟髁上3~4cm。
   5. 腹股沟淋巴结检查：腹股沟水平组（沿腹股沟韧带下方）→腹股沟垂直组（沿大隐静脉分布)。
   6. 腘窝淋巴结检查：位于小隐静脉和腘静脉的汇合处。
   7. 整理衣物，交代患者。
   8. 报告考官：该患者未触及肿大淋巴结（若触及肿大的淋巴结，要注意淋巴结的大小、位置、质地、活动度及有无压痛，有无粘连。）

头颈部

1. 眼（外眼检查、瞳孔的大小与形状、对光反射、集合反射）
   1. 外眼检查
      1. 患者取坐位。
      2. 观察眼睑→上睑→睫毛一眼裂（嘱患者闭眼、睁眼）。（报告：患者双侧眼睑无水肿，上睑无下垂，睫毛无倒睫，眼裂闭合正常)
      3. 上睑结膜：检查者用右手检查受检者左眼；左手检查右眼。用示指和拇指捏住上睑中外1/3交界处的边缘，嘱被检查者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开，观察眼睑有无充血水肿，同样方法检查另一侧。
      4. 下睑结膜：嘱被检查者眼向上看，以拇指轻压下眼脸下缘，充分暴露巩膜与结膜。（报告：上眼脸、下眼睑未见充血水肿，巩膜无黄染。）
      5. 眼球运动检查：医师置目标物（棉签或手指尖）于受检者眼前30~40cm处，嘱病人固定头位，眼球随目标方向移动，一般按左→左上→左下，右→右上→右下6个方向的顺序进行。每一方向代表双眼的一对配偶肌的功能，若有某一方向运动受限，提示该对配偶肌功能障碍。（报告：眼球各个方向运动自如，未见明显活动受限。）
      6. 整理衣物，交代患者。
      7. 报告考官：患者双侧眼脸无水肿，上睑无下垂，睫毛无倒睫，眼裂闭合正常，上眼睑、下眼脸未见充血水肿，巩膜无黄染。眼球各个方向运动自如，未见明显活动受限。
   2. 瞳孔检查
      1. 患者取坐位。
      2. 观察瞳孔大小，形状，两侧是否对称。（报告：患者瞳孔等大等圆，直径约为3-4mm)
      3. 直接对光反射：用手电简直接照射瞳孔并观察其动态反应。当眼受到光线刺激后，瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速回复。同法检查另一侧。（报告：直接对光反射存在）
      4. 间接对光反射：中间挡住。光线照射一只眼时，另一只眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔迅速回复，同法检查另一侧。（报告：间接对光反射存在）
      5. 集合反射：
         1. 辐辏反射：嘱病人注视1m以外的目标（通常是检查者的示指尖），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约5~10cm)，正常人此时可见双眼内聚。
         2. 调节反射：嘱病人注视1m以外的目标（通常是检查者的示指尖），然后将目标快速移近眼球（距眼球约5~10cm)，正常人此时可见瞳孔缩小。
      6. 整理衣物，交代患者。
      7. 报告考官：患者瞳孔等大等圆，直径约为3-4mm，直接对光反射和间接对光反射存在。在集合反射检查过程中，双眼内聚，瞳孔缩小，集合反射存在。
2. 口（咽部、扁桃体）
   1. 咽部及扁桃体
      1. 患者取坐位。
      2. 嘱被检查者头略后仰，张口并发"啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭→腭垂→软腭弓→扁桃体→咽后壁等。
      3. 应注意咽部黏膜有无充血、水肿、分必物，反射是否正常，扁桃体有无肿大，有无腺样增生，软腭运动是否正常，腭垂是否居中。
      4. 整理衣物，交代患者。
      5. 报告考官：患者咽部黏膜无充血红肿，悬雍垂居中，咽后壁无充血水肿。扁桃体无肿大，其中
         1. 1度肿大不超过咽腭弓；
         2. 2度肿大超过咽腭弓但不超过咽后壁正中线；
         3. 3度肿大超过咽后壁正中线
3. 颈部（甲状腺、气管、血管）
   1. 甲状腺检查（前面检查）
      1. 患者取坐位。
      2. 嘱被检查者头略后仰，视诊：观察甲状腺的大小、对称性。
      3. 甲状腺峡部：站于受检者前面用拇指从胸骨上切迹向上触摸，判断有无肿大和肿块。嘱被检者做吞咽动作，重复检查。
      4. 甲状腺侧叶：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。
      5. 当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调的连续性静脉”嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。
      6. 报告考官：患者双侧甲状腺对称，无明显肿大，无结节、震颤，听诊无杂音。
   2. 甲状腺检查（后面检查）
      1. 患者取坐位。
      2. 嘱被检查者头略后仰，视诊：观察甲状腺的大小、对称性。
      3. 甲状腺峡部：站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触膜，请受检者吞咽，判断有无肿大和肿块。
      4. 甲状腺侧叶：类似前面触诊。一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。
      5. 当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调的连续性静脉”嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。
      6. 整理衣物，交代患者。
      7. 报告考官：患者双侧甲状腺对称，无明显肿大，听诊无杂音。
   3. 气管检查
      1. 患者取仰卧位，充分暴露颈部。
      2. 将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于甲状软骨上向下滑动至气管上，观察中指是否在示指与环指中间来判断气管有无偏移。
      3. 整理衣物，交代患者。
      4. 报告考官：该患者气管与胸锁乳突肌间隙双侧相等，气管居中。
   4. 颈部血管检查
      1. 坐位-仰卧位-坐位，充分暴露颈部。
      2. 视诊：坐位时观察患者颈静脉未见充盈，仰卧位时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。
      3. 颈动脉触诊：食指中指检查双侧颈动脉是否搏动一致。
      4. 听诊：坐位，用钟型听诊器听诊，如在颈部大血管区听到血管杂音，常提示颈动脉狭窄、椎动脉狭窄等。
      5. 报告考官：
         1. 患者坐位时观察患者颈静脉未见充盈，仰卧位时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。
         2. 双侧颈动脉搏动有力，左右对称，未闻及明显杂音。

胸部

1. 胸部视诊
   1. 胸部的体表标志
      1. 患者取坐位，暴露上半身。
      2. 骨性标志：
         1. 胸骨上切迹：位于胸骨柄上方，正常情况下气管位于切迹正中
         2. 胸骨柄：胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨相连接，下方连胸骨体
         3. 胸骨角(Louis角)：胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成角，两侧平对第2肋，计数肋骨的重要标志
         4. 剑突：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体相连
         5. 腹上角：左右肋弓在胸骨下端会合形成的夹角，又称为胸骨下角
         6. 肋骨：共有12对，于背部与相应的胸椎相连，1-7肋称为真肋骨，8-10肋称为假肋，11-12肋称为浮肋
         7. 肩胛骨/肩胛下角：肩胛骨位于后胸壁第2~8肋骨之间，肩胛骨的最下端称肩胛下角。患者双臂下垂，肩胛下角平第7肋间，或相当于第8胸椎水平
         8. 脊柱棘突：是后正中线标志，位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出，其下即为胸椎的起点，常以此处作为识别和计数胸椎的标志
         9. 肋脊角：第12肋骨与脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管上端所在区域
      3. 垂线标志：
         1. 前胸部
            1. 前正中线：通过胸骨正中的垂直线
            2. 胸骨线：沿胸骨最宽处的外侧缘所做的垂线
            3. 锁骨中线：经锁骨中点向下做的垂线（男性乳头内侧一点点）
            4. 胸骨旁线：胸骨线与锁骨中线连线的中点所做的垂线
         2. 侧胸部
            1. 腋前线：通过腋窝前皱襞，沿前侧胸壁向下的垂直线
            2. 腋后线：通过腋窝后皱襞，沿后侧胸壁向下的垂直线
            3. 腋中线：自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线
         3. 后背
            1. 肩胛线：双臂自然下垂时，通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线
            2. 后正中线：沿脊柱正中下行的垂直线
      4. 胸部陷窝与肩胛区域
         1. 腋窝：上肢内侧与胸壁相连的凹陷部
         2. 锁骨上窝：锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部
         3. 锁骨下窝：锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘
         4. 胸骨上窝：胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后
         5. 肩胛上区：肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘
         6. 肩胛间区：两侧肩胛骨内侧缘之间的区域
         7. 肩胛下区：两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域
      5. 整理衣物，交代患者。
   2. 胸壁、胸廓、胸围检查
      1. 患者取坐位，充分暴露上身。
      2. 视诊：观察胸壁皮肤情况，前后径比例，注意前后左右对比。
      3. 胸围测量：软尺由乳头向后背绕肩胛下角缘水平，绕胸一周，取呼气与吸气时测量值的平均值。
      4. 整理衣物，交代患者。
      5. 报告考官：患者胸壁皮肤正常，未见溃疡、窦道、瘢痕、异常色素沉着、皮疹，未见静脉曲张、蜘蛛痣等；患者胸廓左右对称饱满，呈椭圆形，前后径与左右径之比约为1:1.5；胸围为90cm。
   3. 呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律检查
      1. 患者休息30分钟后，取仰卧位，充分暴露前胸部。
      2. 呼吸运动类型：平视观察，并汇报该患者为腹式呼吸
      3. 呼吸频率：口述计时1分钟
      4. 整理衣物，交代患者。
      5. 报告考官：该患者以腹式呼吸为主，正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸。女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。患者呼吸频率15次/分，节律规整，未见深大及浅快呼吸、潮式呼吸、间停呼吸、叹息样呼吸及抑制性呼吸。在静息状态下，呼吸为12~20次/分，与脉搏之比为1：4。新生儿呼吸约44次/分，随着年龄的增长而逐渐减慢。
2. 胸部触诊
   1. 胸廓扩张度
      1. 患者取仰卧位，充分暴露前胸部。
      2. 前胸廓扩张度：检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁；嘱病人做深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。
      3. 后胸廓扩张度：将两手平置于病人背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推，嘱病人做深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。
      4. 整理衣物，交代患者。
      5. 报告考官：患者胸廓扩张度左右对称一致。
   2. 语音震颤：交叉对比
      1. 患者取坐位，充分暴露前胸部。（前三后四）
      2. 前胸检查：检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“y”长音，在前胸壁（上、中、下肺野)，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。
      3. 背部检查：检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“y”长音，在后胸壁（肩胛间区2个点、肩胛下区2个点），自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。
      4. 整理衣物，交代患者。
      5. 报告考官：患者语音震颤左右对称一致，无明显增强及减弱。
   3. 胸膜摩擦感
      1. 患者取仰卧位，充分暴露前胸部。
      2. 将手掌平放于被检查者前下侧胸部触摸有无如摩擦的感觉（乳头下，乳头第四肋间，摩擦感一般在5-6肋间）
      3. 屏住呼吸，触摸
      4. 报告考官：患者未触及摩擦感，如有摩擦感，应该嘱患者屏住呼吸和心包摩擦感相鉴别。
3. 胸部叩诊
   1. 叩诊方法
      1. 患者取先仰卧位-后坐位，暴露上身。
      2. 前胸叩诊：仰卧位，由锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线，腋前线自锁骨上窝，其他是第1肋间隙从上至下逐一肋隙进行叩诊。（一般到6，肺下界）（因第一肋骨位于锁骨的后面，不易触知，所以一般均从第二肋骨数起）
      3. 侧胸叩诊：嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线、腋后线叩诊，向下检查至肋缘。（一般到8，肺下界）
      4. 背侧叩诊：被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，上半身略向前倾，叩诊自肺尖开始，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，直至肺底活动范围被确定为止。（肩胛间区也叩）
      5. 注意左右、上下、内外进行对比，并注意叩诊音的变化。 #？
      6. 整理衣物，交代患者。
      7. 报告考官：患者叩诊呈清音，未发现明显异常叩诊音。
   2. 肺界叩诊
      1. 患者取仰卧位-坐位，暴露上身。
      2. 肺下界：分别检查锁骨中线、左右腋中线和肩胛线处肺下界的位置。不用交替。叩到标准位置就停，因为已经转为浊/实音。
         1. 肝上界：右锁骨中线5肋间（所以这里清音变浊音），右腋中线7肋间，右肩胛线：10肋间。请问扣右腋中线肺下界正常为8肋间，第7肋间为肝上界，为啥不像前胸一样浊音变实音为肺下界？而是清音变浊音？
         2. 左锁骨中线有心脏，不叩，所以前胸侧胸一共叩三条线，从第二肋间开始即可
         3. 背侧：从肩胛下角往下叩即可
            1. 第六肋说实音，腋中线的第八肋 跟肩胛下线的第十类应该也说清音变实音吗？ 还是清音变浊音呀？求告知
      3. 肺上界：
         1. 自斜方肌前缘中点开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，标记位置。（移动一下叩一下，移动到第二下叩一下默认为浊音，停就行）
         2. 再由中点叩向内侧，清音变为浊音时，标记位置，测量两点之间的宽度，即为肺尖宽度，又称Kronig峡。
         3. 两边都做。肺尖宽度4-6cm。
      4. 整理衣物，交代患者。
      5. 报告考官：患者肺下界分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间，肺上界宽度为5cm。
   3. 肺下界移动度叩诊
      1. 患者取坐位，充分暴露胸背部。
      2. 首先在平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的位置(10肋间)，嘱受检者作深吸气后在屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。
      3. 当受检者恢复平静呼吸后，同样先于肩胛线线上叩出平静呼吸时的肺下界(10肋间)，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后再出下向上叩诊，直至浊音变为清音时，即为肩胛线上肺下界的最高点。
      4. 同样的方法叩出对侧肺下界移动度。
      5. 整理衣物，交代患者。
      6. 报告考官：患者肺下界移动度为7cm。最高至最低两点间的距离即为肺下界的移动范围。正常人肺下界的移动范围为6-8cm。
4. 胸部听诊
   1. 听诊方法
      1. 患者取仰卧位-坐位，暴露上身。口述：每个地方听诊1-2个呼吸周期。
      2. 前胸听诊：仰卧位，由肺尖开始，然后沿锁骨中线、腋前线从上至下逐肋隙进行听诊。
      3. 侧胸听诊：嘱被检查者双手抱头，自腋窝开始沿腋中线、腋后线听诊，向下检查至肋缘。
      4. 背侧听诊：被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，上半身略向前倾，听诊自肺尖开始 #？ ，沿肩胛线逐一肋间隙向下听诊。肩胛间区要吗
      5. 注意左右、上下、内外进行对比，并注意听诊音的变化。
      6. 整理衣物，交代患者。
      7. 报告考官：患者呼吸音正常，未发现明显异常呼吸音。
   2. 语音共振检查
      1. 患者取仰卧位，充分暴露前胸部。（前三后四）
      2. 前胸检查：检查者将听诊器体件轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“y”长音，在前胸壁（上、中、下肺野），自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音共振的异同，注意有无增强或减弱。
      3. 背部检查：检查者听诊器体件放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“y”长音，在后胸壁（肩胛间区2个点、肩胛下区2个点），自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音共振的异同，注意有无增强或减弱。
      4. 整理衣物，交代患者。
      5. 报告考官：患者语音共振左右对称一致，无明显增强及减弱。
   3. 胸膜摩擦音听诊
      1. 患者取仰卧位，充分暴露前胸部。
      2. 将听诊器体件放于被检查者前下侧胸部听诊有无如摩擦音。
      3. 整理衣物，交代患者。
      4. 报告考官：患者闻及摩擦感，如若闻及摩擦音，应该嘱患者屏住呼吸和心包摩擦音相鉴别。
5. 乳房检查（视诊、触诊）
   1. 患者取坐位-仰卧位，充分暴露前胸部（男医生检查时需要一名女性医务人员陪同）。
   2. 视诊：乳房发育是否正常，乳头是否在同一水平线，有无回缩和分泌物，两侧乳房是否对称，皮肤有无发红、溃疡、酒窝征及橘皮样改变等。
   3. 触诊：用四指指腹于乳房上滑行触诊，先由健侧乳房开始，后检查患侧，按照外上--外下--内下--内上的顺序进行检查。四个象限检查结束以后再检查乳头，挤一下看有无溢液。如果触及肿块，应当描述肿块的大小、位置、硬度、活动度、压痛等。
   4. 整理衣物，交代患者。
   5. 报告考官：患者乳房发育正常，左右对称，乳头在同一水平线上，无回缩，未见分泌物。未见红肿、破溃、酒窝征及橘皮样改变，乳房未触及明显肿物及异常，挤压乳头无溢血溢液。如若触及肿物则应汇报肿物的位置、大小、质地、活动度、有无压痛等，如果有必要的话，还要做腋窝淋巴结触诊。
6. 心脏视诊（3个）
   1. 患者取仰卧位，充分暴露前胸部
   2. 先平视：仔细观察心前区有异常无隆起及凹陷。
   3. 再俯视：心前区有无异常搏动，观察心尖搏动点的位置及范围。
   4. 整理衣物，交代患者。
   5. 报告考官：
      1. 患者心前区未见隆起及凹陷
      2. 心前区无异常搏动。
      3. 心尖搏动位于左侧锁骨中线和第五肋交点内侧0.5cm处，搏动范围直径为2.0cm-2.5cm。（位置、强度、范围）
7. 心脏触诊（3个）
   1. 患者取仰卧位，充分暴露前胸部
   2. 心尖区触诊：先用右手全手掌检查，置于心前区，然后再用小鱼际，最后用示指和中指指腹并拢同时触诊，汇报位置和搏动范围（同于心尖区视诊）
   3. 各瓣膜区触诊：各瓣膜区有无异常搏动及震颤。
      1. 二尖瓣听诊区触诊：左侧锁骨中线和第五肋交点内侧0.5cm-1.0cm处：
      2. 肺动脉瓣区触诊：在胸骨左缘第2肋间
      3. 主动脉瓣区触诊：位于胸骨右缘第2肋间
      4. 主动脉瓣第二听诊区触诊：在胸骨左缘第3肋间
      5. 三尖瓣区触诊：胸骨左缘第4肋间
   4. 心包摩擦感触诊：患者取坐位，身体前倾，嘱其呼气末屏住呼吸。可在心前区或胸骨左缘第3、4肋间用小鱼际或并拢四指的掌面触诊，如触及摩擦感应嘱患者屏住呼吸和胸膜摩擦感相鉴别。
   5. 整理衣物，交代患者。
   6. 报告考官：
      1. 患者心尖搏动位于左侧锁骨中线和第五肋交点内侧0.5cm-1.0cm处，搏动范围直径为2.0cm-2.5cm。心前区无异常搏动。
      2. 各瓣膜区未触及异常搏动及震颤
      3. 未触及心包摩擦感（如若触及摩擦感应嘱患者呼气末屏住呼吸和胸膜摩擦感做鉴别）
8. 心脏叩诊
   1. 患者取仰卧位，充分暴露前胸部。
   2. 叩诊方法：先左后右，由下而上，由外向内。
      1. 先叩左界，后叩右界；左侧在心尖搏动外2~3cm处开始（第5肋间），由外向内，逐一肋间向上（从锁骨中线由外向内），直至第2肋间，清音变浊音做标记；
      2. 右界叩诊先从上到下叩出肝上界（第5肋间），然后于其上一肋间（第4肋间）由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间，清音变浊音做标记；
      3. 对各肋间叩得的浊音界逐一做出标记，并测量其各点与前正中线间的垂直距离。
   3. 再测量出前正中线到左侧锁骨中线的距离。
   4. 整理衣物，交代患者。
   5. 报告考官：右侧2-3-4；左侧2-4-6-8；前正中线到左侧锁骨中线8-10cm
9. 心脏听诊
   1. 患者取仰卧位，充分暴露前胸部
   2. 听诊方法：心尖区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。心尖区听诊1分钟，其他部位30秒，
      1. 二尖瓣区（心尖区）：心尖搏动最强点（正常位于第5肋间，左锁骨中线内0.5~1.0cm）心尖区听诊时间不少于30秒，如有心律失常，需听1分钟以上。
      2. 肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间
      3. 主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间
      4. 主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间
      5. 三尖瓣区：在胸骨左缘下端，即胸骨左缘第4、5肋间
   3. 将听诊器置于胸骨左缘第3~4肋间，听诊心包摩擦音。（深呼气末屏住呼吸）
   4. 整理衣物，交代患者
   5. 报告考官：
      1. 患者心率70次/分，心律整齐，心音正常
      2. 各瓣膜区未闻及明显杂音
      3. 未闻及心包摩擦音（如若闻及心包摩擦音应嘱患者屏住呼吸和胸膜摩擦音相鉴别）
10. 外周血管检查（脉搏、血管杂音、静脉杂音、动脉杂音、周围血管征）
    1. 脉搏检查
       1. 让患者休息30min,取仰卧位。
       2. 先单手触诊双侧，后双手同时触诊双侧挠动脉，检查其对称性。用三指（示、中、环指)触摸桡动脉。触诊时间至少15秒钟。
       3. 整理衣物，交代患者。
       4. 报告考官：患者脉率80次/分，节律整齐，强度正常。
    2. 血管杂音检查
       1. 患者取坐位-仰卧位，充分暴露颈部
       2. 静脉杂音：（钟型体件）在颈根部近锁骨处，尤其是右侧，可闻及低调、柔和、连续性杂音，坐位及站立时明显。腹壁静脉曲张患者，可在脐周或上腹部闻及连续静脉营营音，注意两侧对比检查
       3. 动脉杂音：（钟型体件）对于弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者，可以在甲状腺侧叶听到连续噪音，对于肾动脉狭窄者，可以在上腹部或腰背部闻及收缩期杂音。
       4. 整理衣物，交代患者。
       5. 报告考官：患者在颈根部近锁骨处，尤其是右侧，可闻及低调、柔和、连续性杂音，坐位及站立时明显，未闻及动脉杂音。
    3. 周围血管征
       1. 患者取坐位-仰卧位，暴露检查部位。
       2. 毛细血管搏动征：用手指轻压患者中指指甲末端使局部发白，当心脏收缩和舒张时，发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征阳性。检查对侧。
       3. 水冲脉：检查者示指中指环指把脉，将其前臂高举过头部，可明显感知桡动脉犹如水冲的急促而有力的脉搏冲击为阳性。检查对侧。
       4. 枪击音：在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器膜型体件时闻及与心跳一致短促如射枪的声音。检查对侧。
       5. 杜氏双重杂音：以听诊器钟型体件稍加压力于股动脉，并使体件开口方向稍偏向近心端，可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音。
       6. 整理衣物，交代患者。
       7. 报告考官：患者周围血管征检查阴性。

腹部：视、听、叩、触

1. 腹部视诊
   1. 腹部体表标志
      1. 嘱患者排空膀胱，取仰卧位，双腿屈髋屈膝，充分暴露腹部。
      2. 腹部体表标志：
         1. 肋弓下缘：由第8-10肋软骨连接形成的肋缘及第11、12浮肋组成，是腹部体表上界
         2. 剑突：胸骨下端的软骨，腹部体表上界，肝测量的标志
         3. 腹上角：两侧肋弓至剑突根部的交角，常用于判断体型及肝的测量
         4. 脐：平L3~L4，为腹部中心，是腹部四区分法的标志
         5. 髂前上棘：髂嵴前方凸出点，是腹部九区分法标志，骨髓穿刺部位
         6. 腹股沟韧带：腹部体表的下界，是寻找股动、静脉的标志
         7. 腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续，常为手术切口和胆囊点的定位标志
         8. 肋脊角：两侧背部第12肋骨与脊柱的交角，检查肾叩击痛的位置
         9. 耻骨联合：是两耻骨之间的纤维软骨连接，与耻骨共同组成腹部体表下界
   2. 腹部分区：
      1. 四区法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区即左、右上腹部和左、右下腹部
      2. 九区法：由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部分为九区：即左、右上腹部（季肋部)，左、右侧腹部（腰部），左、右下腹部（髂部）及上腹部、中腹部（脐部)和下腹部（耻骨上部）
   3. 腹部视诊
      1. 嘱患者排空膀胱，取仰卧位，双腿屈髋屈膝，充分暴露腹部。
      2. 先俯视：检查皮肤有无瘢痕、窦道、异常色素沉着，有无胃肠型、蠕动波，有无静脉曲张。
      3. 再平视：观察有无膨隆或凹陷。
      4. 整理衣物，交代患者。
      5. 报告考官：患者腹式呼吸为主，腹部皮肤正常，无溃疡、瘢痕、色素沉着、皮疹，腹壁静脉无明显怒张，未见胃肠型及蠕动波。腹部无明显隆起或凹陷。
   4. 腹壁静脉检查
      1. 嘱患者排空膀胱，取仰卧位，双腿屈髋屈膝，充分暴露腹部。
      2. 先俯视：观察腹部有无静脉充盈。如有，选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将右手示指和中指并拢压在静脉上，然后一个手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉（约2~3cm内血液，至一定距离后放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。再同法放松另一手指，观察静脉充盈速度，即可看出血流方向。
      3. 整理衣物，交代患者。
      4. 报告考官：患者未见腹壁静脉充盈。
   5. 腹围测量
      1. 嘱患者排空膀胱，取仰卧位，双腿屈髋屈膝，充分暴露腹部。
      2. 用皮尺过脐绕腹一周，测量出其腹围。以厘米表示。
      3. 整理衣物，交代患者。
      4. 报告考官：患者腹围为70cm。
2. 腹部触诊
   1. 腹壁紧张度、包括触诊、压痛及反跳痛检查。
      1. 嘱患者排空膀胱，取仰卧位，双腿屈髋屈膝，充分暴露腹部。
      2. 全手放于腹壁上，让被检查者适应片刻，此时可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。
      3. 一般先从左下腹开始，逆时方向，最后至脐周进行触诊，最后检查病变部位。浅触诊，1cm，非滑动，可离开皮肤 #？
      4. 腹部包块：操作者右手示、中、环指并拢，于左下腹开始触诊。将患者腹壁下压至少2cm，以了解包块情况。如触及包块，方向与包块长轴垂直，指端逐渐触向包块滑动触摸。
      5. 以麦氏点为例：示、中指按压脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处，观察被检查者有无疼痛反应，当出现疼痛时手指在原处，停留片刻然后，迅将手指抬起，观察被检查者疼痛有无骤然加重。
      6. 整理衣物，交代患者。
      7. 报告考官：
         1. 患者腹壁紧张度正常，无明显腹肌紧张；
         2. 腹部未触及包块；
         3. 无明显压痛及反跳痛。
   2. 肝脏触诊（单手触诊）
      1. 嘱患者排空膀胱，取仰卧位，双腿屈髋屈膝，充分暴露腹部。
      2. 右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在患者右上腹部估计肝下缘的下方。呼压吸迎：随患者呼气时，手指压向腹深部；吸气时，手指缓慢抬起向前上迎触下移的肝缘。重复呼压吸迎：如此反复进行，手指不能离开腹壁，并逐渐向肋缘方向滑动，直到触及肝缘或右肋缘为止。先沿着右锁骨中线，再沿前正中线触诊。
      3. 整理衣物，交代患者。
      4. 报告考官：患者肝肋下未触及。如发现肝脏肿大还应该对其进行测量：
         1. 第一测量：右侧锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）与下缘之间的距离，正常9-11cm。
         2. 第二测量：右侧锁骨中线上，肝下缘与肋弓之间的距离，正常小于等于1cm。
         3. 第三测量：前正中线上，剑突基底部与肝下缘之间的距离，正常3-5cm。
   3. 肝脏触诊（双手触诊）
      1. 嘱患者排空膀胱，取仰卧位，双腿屈髋屈膝，充分暴露腹部。
      2. 用左手放在病人右背部第12肋骨与髂嵴之间脊柱旁肌肉的外侧，触诊时左手向上推，右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在患者右上腹部估计肝下缘的下方。呼压吸迎：随患者呼气时，手指压向腹深部；吸气时，手指缓慢抬起向前上迎触下移的肝缘。重复呼压吸迎：如此反复进行，手指不能离开腹壁，并逐渐向肋缘方向滑动，直到触及肝缘或右肋缘为止。先沿着右锁骨中线，再沿前正中先触诊。
      3. 整理衣物，交代患者。
      4. 报告考官：患者肝肋下未触及。如发现肝脏肿大还应该对其进行测量：
         1. 第一测量：右侧锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）与下缘之间的距离，正常9-11cm。
         2. 第二测量：右侧锁骨中线上，肝下缘与肋弓之间的距离，正常小于等于1cm。
         3. 第三测量：前正中线上，剑突基底部与肝下缘之间的距离，正常3-5cm。
   4. 脾脏触诊
      1. 嘱患者排空膀胱，取仰卧位，双腿屈髋屈膝，充分暴露腹部。
      2. 左手绕过患者腹前方，手掌置于左腰部第9~11肋处，将脾脏从后向前托起。右手掌平放于脐部，四指与左肋弓成垂直方向。呼压吸迎触诊脾缘：从脐水平开始，嘱患者腹式呼吸，用示指、中指末端桡侧迎触脾尖，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘或左肋缘。
      3. 整理衣物，交代患者。
      4. 报告考官：患者未触及脾脏。如发现脾脏肿大还应该对其进行测量：
         1. 第一测量：左锁骨中线上，肋缘至脾脏下缘之间的距离。肋缘下≤2cm，1度肿大。大于2cm，2度肿大。超过前正中线或脐水平，3度肿大
         2. 第二测量：左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。
         3. 第三测量：脾脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线，结果以正值表示，反之以负值表示。
   5. 胆囊触痛、Murphy征（与胆囊触诊似乎不同）
      1. 嘱患者排空膀胱，取仰卧位，双腿屈髋屈膝，充分暴露腹部。
      2. 以左手拇指指腹勾压于右肋胆囊点（右锁骨中线和右肋弓的交点）处，然后嘱患者缓慢深吸气。
      3. 整理衣物，交代患者。
      4. 报告考官：未触及胆囊触痛，Murphy征检查阴性。如若患者在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。
   6. 液波震颤检查
      1. 嘱患者排空膀胱，取仰卧位，双腿屈髋屈膝，充分暴露腹部。
      2. 让病人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，医生一手掌面贴于病人一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊），如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。液波震颤如果为阳性说明至少有3000-4000ml液体。
      3. 整理衣物，交代患者。
      4. 报告考官：患者液波震颤阴性。
   7. 振水音检查
      1. 嘱患者排空膀胱，取仰卧位，双腿屈髋屈膝，充分暴露腹部。
      2. 检查者以一耳凑近上腹部（或用听诊器），同时以右手四指并拢冲击触诊胃部，即可听到气、液冲撞的声音。
      3. 整理衣物，交代患者。
      4. 报告考官：患者未触及明显的振水音。如进食6-8小时后，振水音阳性说明胃排空受限。
3. 腹部叩诊
   1. 腹部叩诊音
      1. 嘱患者排空膀胱，取仰卧位，双腿屈髋屈膝，充分暴露腹部。
      2. 采用间接叩诊法从左下腹开始，沿逆时针方向进行全腹叩诊，最后以脐正中结束。叩诊呈鼓音。
      3. 整理衣物，交代患者。
      4. 报告考官：患者叩诊呈鼓音。
   2. 肝浊音界
      1. 嘱患者排空膀胱，取仰卧位，双腿屈髋屈膝，充分暴露腹部。
      2. 肝上界叩诊：右侧锁骨中线上，自第2肋间开始，由上而下逐肋叩诊，当清音变浊音时，即为肝上界，一般位于右锁骨中线与第5肋的交点处
      3. 肝下界叩诊：在右锁骨中线从下往上叩诊，当叩诊音由鼓音变为浊音时即为肝下界。
      4. 整理衣物，交代患者。
      5. 报告考官：患者肝界为9-11cm。
   3. 移动性浊音
      1. 嘱患者排空膀胱，取仰卧位，双腿屈髋屈膝，充分暴露腹部。
      2. 自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，由鼓音变为浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧位，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动；同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧位，以核实浊音。（移动性浊音阳性时说明腹腔中至少有1000ml液体）
      3. 整理衣物，交代患者。
      4. 报告考官：患者移动性浊音阴性。
   4. 肋脊角叩击痛
      1. 嘱患者排空膀胱，取坐位。
      2. 叩击肋脊角：操作者用左手掌平放在患者脊肋角处（两侧背部第12肋骨与脊柱之间的夹角（肋脊角的深面有肾脏存在），右手握拳，用由轻到中等的力量叩击左手背。
      3. 叩击频率：每个部位适宜力度叩1~2下，停一停，重复2~3次，同时询问患者是否有疼痛。对照原则：同样的方法，两侧对比叩诊。
      4. 整理衣物，交代患者。
      5. 报告考官：患者双侧肋脊角无明显叩击痛。
   5. 膀胱检查
      1. 嘱患者取仰卧位，双腿屈髋屈膝，充分暴露腹部。
      2. 视诊：膀胱有无膨隆。
      3. 触诊：自脐周向耻骨联合方向触诊膀胱，触诊不满意以后进行叩诊。
      4. 叩诊：从脐部沿腹中线向下叩诊，由鼓音变为浊音时为充盈的膀胱上界。
      5. 下腹部左右两侧同法叩诊，叩诊出凸面向上的半圆形浊音区。
      6. 整理衣物，交代患者。
      7. 报告考官：此为膀胱上界。
4. 腹部听诊
   1. 肠鸣音
      1. 嘱患者排空膀胱，取仰卧位，双腿屈髋屈膝，充分暴露腹部。
      2. 右下腹部听诊，听诊时间不少于1分钟，并汇报肠鸣音次数（正常值4-5次/分）
      3. 整理衣物，交代患者。
      4. 报告考官：患者肠鸣音4次/分。
   2. 血管杂音
      1. 嘱患者排空膀胱，取仰卧位，双腿屈髋屈膝，充分暴露腹部。
      2. 动脉杂音：听诊的是腹主动脉、双侧肾动脉、双侧髂动脉
      3. 静脉杂音：体件置于脐周、上腹部、曲张的腹壁表面，可听到连续性潺潺声。
      4. 整理衣物，交代患者。
      5. 报告考官：未闻及血管杂音。

脊柱、四肢、肛门

1. 脊柱检查
   1. 患者取坐位、站位，充分暴露躯干
   2. 视诊：
      1. 用示指、中指沿脊椎棘突，以适当压力，自上而下划过，划压后皮肤上出现一条充血的红线，从脊柱后方视诊，检查脊柱是否正直，有无侧弯畸形；
      2. 从脊柱侧方观察脊柱生理弯曲（颈、胸、腰、骶）是否存在，及是否存在病理性前凸和后凸畸形。（患者脊柱正直，颈曲、胸曲、腰曲、骶曲存在，未发现病理性前凸和后凸)
   3. 触诊：检查者以右手拇指从枕骨粗隆开始 #？ 自上而下逐个按压脊椎棘突，随即按压椎旁肌肉，询问是否疼痛。（患者棘突及各椎旁肌肉无明显压痛）
   4. 叩诊：
      1. 直接叩击法，用叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突，多用于检查胸椎与腰椎，从C7开始到骶椎结束； #？
      2. 间接叩击法：嘱患者取坐位，将左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，了解患者脊柱各部位有无疼痛。（患者无明显叩击痛）
   5. 动诊：
      1. 颈椎活动度检查：考生双手固定被检查者双肩，嘱被检查者做颈部前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，观察被检查者颈椎活动度。（患者无颈椎活动受限）
         1. 前屈、后伸、侧弯45°
         2. 旋转60-80°
      2. 腰椎活动度：考生双手固定被检查者骨盆，嘱被检查者做腰部前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，观察被检查者腰椎活动度。（患者无腰椎活动受限）
         1. 前屈90°
         2. 后伸、侧弯、旋转30°
   6. 整理衣物，交代患者。
   7. 报告考官：患者脊柱正直，无侧弯畸形，脊柱四个生理弯曲存在，未见病理性前凸和后凸畸形。脊柱各棘突及脊柱椎旁肌肉无压痛及叩击痛，颈椎活动度、腰椎活动度未见异常。
2. 四肢、关节检查
   1. 肢体与关节形态检查
      1. 患者取仰卧位，充分暴露四肢。
      2. 上肢：杵状指、反甲、水肿、指关节（嘱患者握拳/展开）。视诊
         1. 手、腕关节视诊、触诊
            1. 双手有无红肿(1分)、皮肤破损(1分)、皮下出血(1分)，有无肌萎缩(1分)：
            2. 手指末端有无发绀、苍白(2分)，有无杵状指、反甲（匙状甲）(2分)：
            3. 双手指关节有无畸形、肿胀、活动受限。
         2. 手、腕关节运动检查：屈曲、背伸、尺偏、桡偏，手指分开、并拢、收拳、拇指对掌
      3. 下肢：水肿、静脉曲张、膝关节、跖趾关节，完成浮髌试验(50ml液体)。
         1. 视诊
         2. 触诊：胫前凹陷性水肿、浮髌试验
         3. 动诊：膝关节屈曲、背伸，内旋，外旋
      4. 整理衣物，交代患者。
      5. 报告考官：患者未见杵状指、反甲、四肢未见水肿、指关节无异常；双下肢未见静脉曲张，跖趾关节、膝关节未见明显异常，浮髌试验阴性。
   2. 运动功能检查
      1. 患者取仰卧位。
      2. 肌力检查：（肌力共分为6级：0级肌肉无收缩；1级：肌肉可收缩，但不可运动；2.级可以平移，但不可抵抗自身重力；3级可以抵抗自身重力，抬离床面；4级可以抵抗部分阻力；5级正常)检查者从反方向给于阻力，测试患者对阻力的克阻力量，并注意两侧比较。分别检查
         1. 手指各关节、腕关节（背伸、掌屈）：请你握住我的手指
         2. 肩关节（前屈、后伸、外展、内收）：来，对抗我（往下按大臂、往上抬，往外、往内）
         3. 肘关节（屈曲、伸直）：屈曲90°，医生往下掰
         4. 髋关节（前屈、后伸、外展、内收）：往下按大腿、往上抬，往外、往内
         5. 膝关节（屈曲、伸直）：往下按小腿、往上抬
         6. 踝关节(背伸、跖屈)等周围大肌群肌力：往下按脚背、往上抬
      3. 肌张力检查：患者肌肉松弛，医生的双手握住患者肢体，用不同的速度和幅度，反复作被动的伸屈和旋转运动，感到的轻度阻力，以同样方法进行各个肢体及关节的被动运动，并作两侧比较。
      4. 不自主运动：
      5. 整理衣物，交代患者。
      6. 报告考官：患者肌力、肌张力正常，未见不自主运动。
3. 直肠指检：一摸二插三夹四转五拔六看
   1. 患者取左侧卧位，右腿屈曲，左腿伸直。
   2. 视诊：观察肛门、肛周、会阴区有无红肿感染、窦道瘢痕等
   3. 右手示指戴指套或手套，并涂以润滑剂，将示指置于肛门外口轻轻按摩，等患者肛门括约肌适应放松后，再徐徐插入肛门、直肠内。先检查肛门及括约肌的紧张度，再查肛管及直肠的内壁，注意有无压痛及黏膜是否光滑，有无肿块及搏动感。
   4. 男性还可触诊前列腺与精囊，女性则可检查子宫颈、子宫、输卵管等。
   5. 拔出后，检查指套表面有无黏液、脓液及血迹。
   6. 垃圾分类，整理衣物，交代患者。
   7. 报告考官：该患者肛门、肛周、会阴区无红肿感染、窦道、瘢痕、肛门括约肌肌张力正常，肛门和直肠皱襞无压痛、肿块和狭窄，指套上未见分泌物及血迹等。

神经系统

1. 神经反射
   1. 深反射（跟腱反射、肱二头肌反射、膝反射）
      1. 患者取坐位/仰卧位，充分暴露上肢和下肢。
      2. 肱二头肌反射（坐位）：
         1. 左手托起被检查者肘部并使被检查者屈肘，前臂稍内旋置于考生前臂上。
         2. 考生左手拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击考生拇指。
         3. 注意需检查双侧反射。
         4. （正常表现：肱二头肌收缩，导致肘关节屈曲）
      3. 膝反射（坐位）：
         1. 嘱患者取坐位，坐于床边并自然放松，悬垂小腿，屈曲膝关节成90°角左右。
         2. 用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌肌腱，可引起小腿伸展。
         3. 注意需检查双侧。
         4. （膝反射正常表现：叩击股四头肌肌腱时，引发股四头肌收缩，小腿伸展动作。）
         5. 幺二三四（腰髓2-4段）
      4. 跟腱反射/踝反射（仰卧位）：
         1. 外展下肢并屈曲髋、膝关节，
         2. 左手推压被检查者足掌，使其踝关节过伸，
         3. 右手持叩诊锤叩击跟腱，
         4. 注意须检查双侧反射。
         5. （腓肠肌和比目鱼肌收缩，导致足跖屈)（骶髓1-2段）
      5. 整理衣物，交代患者。
      6. 报告考官：患者肱二头肌反射、跟腱反射、膝反射存在。
   2. 浅反射（腹壁反射）
      1. 患者取仰卧位，双下肢屈曲，充分暴露腹部。
      2. 用棉签钝头分别沿两侧肋缘下、脐水平、腹股沟方向由外向内轻划腹壁皮肤。
      3. 整理衣物，交代患者。
      4. 报告考官：患者腹壁反射存在。
2. 脑膜刺激征（颈强直、Kernig 征、Brudzinski 征）
   1. 患者去枕仰卧位。
   2. 颈强直：
      1. 左手置于被检查者枕部，托扶并左右转动被检查者头部，通过观察或感觉被动运动时的阻力和询问有无疼痛。感知颈椎活动度。
      2. 右手轻按压被检查者胸前，左手托扶被检查者枕部并做屈颈动作，体会被检查者颈部有无抵抗感及其程度（颈强直阳性表现：被动屈颈时抵抗力增强）。
   3. Kernig征（克氏征）：左手固定被检查者右侧或左侧膝关节，右手托持于被检查者右侧或左侧足跟部，屈曲髓、膝关节使之均呈90°屈曲，右手抬高被检查者小腿并使之伸膝。询问有无痛感。注意需要检查双侧。（正常人伸膝可达135度，阳性表现：伸膝受阻伴有疼痛或下肢屈肌牵拉痉挛)。
   4. Brudzinski征（布氏征）：一手托起被检查者枕部，另一手按于其胸前，前屈头部，观察膝、髋关节有无同时屈曲（阳性表现：被动屈颈时双侧膝、髋关节同时屈曲）。
   5. 整理衣物，交代患者。
   6. 报告考官：患者脑膜刺激征检查阴性。
3. 病理反射（Babinski 征）
   1. 患者取仰卧位，放松。
   2. 左手扶持被检查者踝关节，右手用竹签沿患者足底外侧缘划至小趾跖趾关节处后转向拇指侧。注意检查双侧
   3. 整理衣物，交代患者。
   4. 报告考官：患者Babinski征阴性（阳性表现为拇指背伸，其余四趾呈扇形张开）。

基本操作

报告老师，我是1号考生，我抽到的题目是XXX，我已戴好帽子、口罩，接下来开始操作
（您好，我是您的主管医生，由于您的病情需要，接下来我要为您XXX）

手术区消毒、铺巾；消毒铺单

1. 已行外科洗手，三方（主刀 麻醉 巡回护士）核对患者信息、手术方式、手术部位无误。确认手术同意书、授权委托书，签署安全核查表。病人已麻醉，接下来进行消毒。
2. 请递给我消毒物品
3. 最先脐部处理：请巡回老师帮忙倒取碘伏，将碘伏倒于脐部。
4. 纱布对折一次。绕脐。2 1 0 1 2 3，一侧两遍转到对侧。纱布丢入黄色垃圾桶。（全腹正中切口，乳头到大腿上1/3，第一次可以差不多到腋后线，巡回确认对侧已消毒到位）。消毒腹部两次，钳子递给巡回老师，最好不要夹在布上。从第二次消毒会阴，会阴也一共消三次
5. 第三次腹部消毒完，再钳子反转沾干脐部，再消毒会阴。口述，乳头到大腿上1/3，到腋后线（上腹部手术：上至乳头、下至耻骨联合、两侧至腋中线）
6. 第四遍只消毒会阴
7. 铺小单，下，对侧（直接伸过去最佳），上侧。手不要经过无菌区。单子可以从近处到远处
8. 四把巾钳固定
9. 中单，先铺足侧，再铺头侧
10. 行外科洗手，穿手术衣、戴手套
11. 大单。蓝边对准头侧，先铺头侧，边上手卷一下
12. 报告老师，操作结束

外科手消毒+免冲洗刷手法

1. 七步洗手
2. 外科刷手。（手不能过肩？）
   1. 三个刷子，两条毛巾
   2. 先冲水
   3. 刷子蘸取肥皂液，指尖、手指和指缝、手掌、手背、手腕、前臂、肘上10cm。三分钟。
   4. 拿第三把刷子刷手方法与之前一样，每次刷手低于上次刷手2cm。三次，每次三分钟。（第三次肘上10cm？）
   5. 冲水。每次都要冲水
   6. 先沾一沾手掌 #？ ，毛巾的外面向里折成三角，尖尖对着手指头，从手背往下，擦手臂
   7. 浸泡（70%酒精，肘上6cm，手不能碰桶底和桶壁，浸泡时间约5分钟，捞出，等待自然晾干）
3. 免冲洗刷手法
   1. 三个刷子，两条毛巾
   2. 先冲水。刷子蘸取肥皂液，指尖、手指和指缝、手掌、手背、手腕、前臂、肘上10cm三分钟。
   3. 冲水
   4. 先沾一沾手掌 #？ ，毛巾的外面向里折成三角，尖尖对着手指头，从手背往下，擦手臂
   5. 挤消毒液到掌心，五指推开，抹手掌、手背、手腕、前臂、肘上6cm
   6. 挤消毒液，七步洗手法

穿、脱手术衣（手术衣，前交叉/对开式手术衣，背抱）

1. 前交叉/对开式手术衣
   1. 已行外科洗手。（全程手上不过肩、下不过腰、两侧不超过腋中线）
   2. 抓，找衣领，
   3. 抖开，内面向自己
   4. 抛，
   5. 请助手帮我系带子
   6. 摩擦，蹭出来
   7. 前倾身体，解开前面结，手交叉、绳子不交叉，递给助手，助手在后面打结
   8. 戴无菌手套
   9. 脱手术衣：助手解开带子、在前面往前拉，自己往后退
2. 包被式手术衣：
   1. 已行外科洗手。（全程手上不过肩、下不过腰、两侧不超过腋中线）
   2. 抓，找衣领，
   3. 抖开，内面向自己
   4. 抛，
   5. 请助手帮我系带子（俩好像）
   6. 摩擦，蹭出来
   7. 请助手帮我系带子（俩好像）
   8. 戴无菌手套
   9. 给右边绳子，往左边转一圈
      1. 左边绳子短：直接在前面打结
      2. 左边绳子长：递给老师，往右边转一圈，在前面打结
   10. 脱手术衣：助手解开带子、在前面往前拉，自己往后退

戴无菌手套

1. 已戴好口罩帽子、穿好手术衣（全程手上不过肩、下不过腰、两侧不超过腋中线）
2. 脱无菌手套：脱的时候不要一次性拉完，留一个大拇指。扔到黄色垃圾桶

手术基本操作（缝合、结扎）（切开、缝合、结扎、止血。）

1. 核对患者信息，交代相关注意事项，排除操作禁忌症，告知患者操作目的，大致过程，并取得患者同意和配合，签署相关医疗文书，摆好体位。（您好，请问您叫什么名字，张先生，张先生您好，我是您的主管医生，因为您的病情需要，需要对您进行缝合操作，希望您配合一下。在此之前我们己经排除了禁忌症。这是知情同意书，请您签署一下。拉好围帘，保护患者隐私，评估周围环境、温度、光线适宜可以进行操作，您的切口皮肤无红肿破溃，可以进行操作，下面你可以去上个厕所，我去准备一下物品。)
2. 已戴好口罩帽子，洗手，病人已麻醉
3. 准备物品：
   1. 手套；两个盘子；消毒：碘伏棉球、有齿镊、无齿镊；缝合：针、线；包扎：纱布、胶布
   2. 检查切开缝合包有效期并打开（ #？ 打开方法），公用镊是打东西的（打开盖子-取-合上，打开盖子-放进去-合上盖子），公用镊先干后湿，夹纱布，公用镊是无齿镊，夹取三个棉球。打完所有东西（线等）进盘子再戴手套
4. 消毒：消毒用无齿镊，直径5cm，扔入黄色垃圾桶。消毒三次，每一次比上一次更小。第二个棉球要传递，不能在无菌区上方传递。有齿镊在上。无论缝合还是拆线，无齿镊都是三次消毒或二次消毒完放到污物盘。
5. 缝合：用有齿镊。穿线3个三分之一，三角针。距离皮缘0.5cm进针，留0.5-1cm线，针距1cm。5针。
   1. 打结：单手打结 方结。双手打结，外科结。张力结 拇指结。（看清楚是单手打结还是器械打结）
   2. 缝合类型：单纯间断缝合，单纯连续，外八，内八，垂直入式外翻，垂直入式内翻，水平入式外翻
6. 缝合后消毒一遍，用剩下的有齿镊，因为无齿镊已经放污物盘了吗
7. 铺两块纱布，用剩下的有齿镊，胶布固定，第二块可以用手
8. 复原衣物，交代患者，整理用物，垃圾分类。
   1. 两到三天换药，
   2. 纱布浸水立刻换药
   3. 伤口拆线时间是手术后n日，
      1. 头、颈、面部手术：4-5天
      2. 下腹及会阴手术：6-7天
      3. 上腹、胸、背、臀手术：7-9天
      4. 四肢、关节手术：10-12天
      5. 减张缝合：14天（缝合的交代事项）
   4. 有不舒服及时联系，请注意休息
9. 报告考官：操作结束。

换药与拆线：不用戴手套，甲乙，清洁伤口可以这么换药

1. 核对患者信息，交代相关注意事项，排除操作禁忌症，告知患者操作目的，大致过程，并取得患者同意和配合，摆好体位。（您好，请问您叫什么名字，张先生，张先生您好，我是您的主管医生，因为您的病情需要，需要对您进行拆线换药操作，希望您配合一下，下面让我看看您的伤口，拉好围帘，保护患者隐私，评估周围环境、温度、光线适宜可以进行操作，敷料干净整洁，伤口未见红肿、溢血、溢液，愈合良好，可以进行拆线。现在请您可以去上一个厕所，我去准备一下物品。)
2. 已戴好口罩帽子，洗手
3. 打开换药包，合理分区（清洁盘、污物盘分开）。夹东西 先干后湿。
4. 撕开胶布。用手揭开外层敷料，并将纱布内面（干净的里面）朝上放入污物盘，再次洗手，再用镊子揭开内层纱布放入污物盘，并使纱布接触伤口面朝下。（有齿镊揭去内层纱布）
5. 观察伤口愈合情况。伤口未见红肿、溢血、溢液，愈合良好，（可以进行拆线）。
6. 换药过程中，一只镊子直接用于接触伤口，另一镊子专用于传递换药碗中物品，用络合碘棉球由内至外消毒切口及周围皮肤5cm（消毒边缘距离切口五公分），消毒范围应超出纱布覆盖范围，消毒两次。(只换药的话 消毒三遍；拆线的话，拆之前消两遍，拆线完再消一遍）（消毒完无齿镊可以扔到污物盘了）
7. （用剩下的有齿镊子提起线头，用拆线剪将线头下方露出部剪断，向剪断缝合线方向轻轻抽出，避免将暴露在皮肤外面的缝线经皮下拉出。）（靠滑斜剪）（一般在左手就是有齿镊，右手就是无齿镊）
8. 碘伏再次消毒（不用传递，直接用有齿镊），无菌敷料覆盖，胶布固定，贴胶带（撕断后再贴），与身体长轴垂直。一块纱布四层，两块就ok，第二块可以用手
9. 复原衣物，交代患者，整理用物，垃圾分类，再次洗手。
   1. 两到三天换药，
   2. 浸水立刻换药
   3. 伤口拆线时间是手术后n日，
      1. 头、颈、面部手术：4-5天
      2. 下腹及会阴手术：6-7天
      3. 胸、上腹、背、臀部手术：7-9天
      4. 四肢、关节手术：10-12天
      5. 减张缝合：14天（缝合的交代事项）
   4. 有不舒服及时联系，请注意休息
10. 报告考官：操作结束。
11. 1类切口 清洁
    2类切口 可能污染
    3类切口 化脓性阑尾炎切口

甲乙丙级愈合
丙级愈合 化脓
乙级 积液 水肿
清洁伤口的换药拆线就是甲乙级

静脉穿刺术

1. 核对患者信息，交代相关注意事项，排除操作禁忌症，告知患者操作目的，大致过程，并取得患者同意和配合，摆好体位。（您好，请问您叫什么名字，张先生，张先生您好，我是您的主管医生，因为您的病情需要，需要对您进行静脉采血操作，希望您配合一下，下面让我看一下您的穿刺部位，穿刺点选择粗大且直的肘正中静脉进行穿刺，穿刺点皮肤无红肿破溃，可以进行穿刺，现在请您可以去上一个厕所，我去准备一下物品)。
2. 戴帽子口罩、洗手，
3. 检查物品，消毒液、采血针、真空管有效期，棉签、碘伏、垫枕+治疗巾、止血带，准备胶带。检查管帽是否松动，管壁是否破裂，贴好标签。
4. 查腕带，三查七对。检查关节活动度，排除禁忌症，过敏史。按压，穿刺点血管弹性良好，没有发红破溃，可以穿刺。
5. 请问是否空腹。
6. 铺垫枕+治疗巾、止血带
7. 消毒范围：以穿刺点为中心，直径>5cm，第二次比第一次小。正确扎止血带（穿刺点上方6-8cm)。再消毒一次。（消毒两次，消 止血带 消。）
8. 进针前，核对姓名年龄
9. 嘱患者握拳，左手绷紧皮肤，与皮肤成15°-20°角进针，见到回血后，再平行进针1mm，胶布固定采血针，将采血针另一端插入真空采血管内进行采血，取血至需要量。
   1. 蓝管 凝血功能 摇7-8
   2. 黄管 生化
   3. 绿管 心肌功能
   4. 紫管 血常规 摇7-8
10. 嘱患者松拳，松止血带。
11. 以干棉签置穿刺点处迅速拔出针头，交代患者按压局部3-5分钟至不出血。
12. 最后核对姓名年龄
13. 收好物品，采血针放入锐器盒。记好输血操作记录，送检，再次洗手。整理用物，垃圾分类处理。
14. 报告考官：操作结束。

心肺复苏

1. 发现有患者倒地，评估周围环境安全。确认环境安全，我已做好自我防护（如果有手套要戴）
2. 叫叫看摸：结论：患者无呼吸无脉搏，准备心脏按压
   1. 叫：轻拍（两边肩膀）重唤（两边），先生，先生，能听到我说话吗，你还好吗
   2. 叫：
      1. 快来人啊，这里有人晕倒了
      2. 我是医护人员
      3. 请这位去打120，打完请告诉我
      4. 请这位去拿aed
      5. 请会急救的人来帮我
   3. 看摸：
      1. 看有无胸廓起伏（脸贴鼻子），听呼吸，脸贴脸
      2. 摸颈动脉（甲状软骨下缘往下，左手），数 1001 ～1007
3. 确认地面坚硬平坦，数数，01 02～30，120次每分钟，30:2，五组。完成五个循环后复检。（按压位置：两乳头连线中点；按压频率：100-120次/分；按压深度：胸廓前后径1/3或者5-6公分。）
4. 确认颈椎无损伤，清理患者气道异物。小鱼际，俩手指右下颌，耳垂、下颌与地面垂直，吹两次
5. aed来了：请这位先生帮我继续按压
6. 先开机，再贴电极片，再插进去。aed分析心率时说清场就清场（请不要触碰患者），建议除颤就按一下按钮，然后紧接着再放电前按几下就行（正在充电的时候），最后除颤前再清场。（两次清场，分析心率时，放电除颤前）
7. 也是五组，无论之前几轮，还要再按五轮，也要人工呼吸，30:2
8. 病人呼吸，脉搏恢复，复苏有效。为患者整理衣物，把头偏向一边，复苏体位
9. 整理用物，垃圾分类处理。并交代相关注意事项。
10. 报告考官：操作结束。

简易呼吸器的应用

1. 戴好口罩帽子 环境温度光线适宜
2. 核对患者信息，打开衣物，评估患者呼吸情况，视线同病人胸部平齐（观察病人胸廓有无上下起伏、口鼻无气息吐出）
3. 患者无呼吸或者呼吸浅慢，准备球囊通气（脉氧92以下或者自主呼吸丧失）
4. 检查颈椎，头偏向一侧，清除口腔分泌物。
5. 取球囊面罩并正确连接球囊面罩，检查是否漏气（检查漏气的方法为：一只手扣住面罩，一只手按压球囊看是否漏气)
6. 如有氧源，连接氧气并将氧流量调至8-10L/min（先开大的 再调小的8-10L/min氧流量）
7. 托起患者下颌，让患者头后仰充分开放气道
8. 一手用EC手法扣紧面罩、打开气道，一手有规律的捏放球囊。数到1006压一下之后
9. 观察患者胸廓起伏情况，必要时听诊患者双肺呼吸音以确定通气是否有效。
10. 每次送气500-600ml，频率10-12次/分。直到自主呼吸恢复或连接呼吸机。
11. 关闭氧源，整理患者衣物。整理用物，垃圾分类处理。并交代相关注意事项。
12. 报告考官：操作结束。

胃管置入术

1. 自身准备：口罩、帽子、七步洗手（有效期内）
2. 环境准备：
   1. 环境温度、光线适宜
   2. 拉好围帘，保护隐私
3. 患者准备：核交签嘱排
   1. 核对姓名、年龄、床号+自我介绍（请问您叫什么名字，我是医生）（讲究一个礼尚往来）
   2. 交代目的+告知事项（因为您的病情需要，需要对您进行XX操作，希望您配合一下）
   3. 签署知情同意书+生命体征（联合记忆） #？
   4. 嘱咐，这里可以记为后面的吞咽
   5. 排除禁忌症+（确认适应症）
      1. 病史：请问您之前有做过鼻部手术吗？
      2. 检查+清洁：未发现鼻腔、口腔黏膜损伤，鼻中隔无偏曲
         1. 手电筒检查鼻腔（左手遮住眼睛）
         2. 一碗盛温开水，用两个湿棉签蘸取温开水，清洁双侧鼻腔（棉签扔入黄色垃圾桶/口角弯盘）
         3. 压舌板检查口腔
      3. 通气：检查鼻通气。（按住一侧鼻翼，再按另一侧）
      4. 吞咽：检查吞咽动作。（请吞咽）
4. 物品准备：检查胃管插管包型号、完好、有效期，打开胃管插管包，打入胃管、50ml注射器。胶带撕好两条。听诊器。镊子。
   1. 颌下铺巾（治疗巾放于颌下）
   2. 口角弯盘
   3. 另一碗打入纱布、再倒入石蜡油（正好两个碗，都做点事）
   4. 戴无菌手套
5. 体位准备：请您半坐卧位（床头摇高30度）（昏迷病人无法吞咽，可抬高头靠胸，闭合气管）（下颌贴近胸骨柄，增加咽部弧度而利于鼻胃管插入）（到这一步自然就想到体位+体格检查+定位小套餐，之前要是忘记检查，这里补吧）（五准备小连招）
6. 插管过程：
   1. 检查胃管通畅：连接注射器，另一端放入之前的温开水，打气。
   2. 用液体石蜡（纱布抹）润滑胃管前端15-20cm（正好两个碗都操作一下）
   3. 比量长度：前额发际至剑突的长度（45-55cm），做好标记。（左手卷着，做标记，封闭胃管远端，右手持胃管前端到剑突）
   4. 左手持纱布 #？ 托住胃管，右手用镊子夹住胃管前端（先用镊子示意几下），自患者鼻孔轻轻插入
   5. 胃管插入14-16cm时，检查是否盘曲在口中，嘱患者吞咽，送至标记长度
   6. 三种判断是否插管到位的方法：
      1. 连接注射器抽取胃液，打到pH试纸，变红（pH小于等于4）
      2. 气过水声：连接注射器快速推注10ml气体，听诊器于胃部听气过水声
      3. 末端气泡法：胃管末端放到盘中水里，看是否有气泡
   7. 用胶布固定胃管于双鼻翼（人字形固定法或蝶形），及脸颊处（高举平台法）。
      1. 若只是插胃管：纱布将胃管远端包住，胶布封好
      2. 胃肠减压：将胃管开口端反折，连接胃肠减压装置/负压吸引器
      3. 洗胃：连接洗胃机
      4. 鼻饲：20ml温开水-肠内营养液-20ml温开水
7. 恢复衣物 恢复体位 恢复物品 再次洗手 再次嘱咐 最后记录（三恢复二再次一最后，六连绝世）
   1. 交代注意事项（请你这段时间不要牵拉胃管、经口进食）
   2. 标明置管时间、深度，记录操作记录

海姆立克急救法

成人

1. 环境准备：确认环境安全（远离热源，明火）（比较紧急的是环境在前面，比如心肺复苏）
2. 自身准备：我已做好自身防护+您好，请您不要惊慌，我是医护人员
3. 患者准备：确认适应症（呼吸困难，不能说话）
4. 操作：
   1. 在患者背后，一条腿放裆部
   2. 剪刀、石头、布：
      1. 脐上两横指
      2. 左手拳头拳眼斜向上45度
      3. 右手掌拍
5. 异物已排出，建议您去医院检查

婴儿

1. 环境准备：确认环境安全（远离热源，明火）
2. 自身准备：我已做好自身防护+您好，请您不要惊慌，我是医护人员
3. 患者准备：核交签嘱排，选了俩
   1. 确认适应症（呼吸困难，面色青紫，不能哭闹，有意识）
   2. 与父母交流（初步判断您的孩子……问有无禁食，有无癫痫等病史），取得父母同意。
4. 体位准备：坐着，左手臂托孩子胸放左腿上，孩子背部向上，前正中线与左手臂一致，斜向下45度。
   1. 左手固定两侧颧骨，漏出口鼻。
   2. 于两肩胛下角连线，右掌根拍，1001-1005，五下。
5. 体位准备：翻身到右手臂，观察有无异物咳出
   1. 咳出可结束。
   2. 没有的话：左手示指中指，笔直，剑突下冲击。1001-1005，五下。
6. 异物已排出，建议您带孩子去医院检查

心电图

1. 自身准备：口罩、帽子、七步洗手
2. 环境准备：
   1. 环境温度、光线适宜
   2. 拉好围帘，保护患者隐私
3. 患者准备：
   1. 核
   2. 交
   3. 无
   4. 嘱：情绪平稳5-10分钟。去除金属异物，皮带。
   5. 排：四肢关节、胸部皮肤无破溃。
4. 物品准备：
   1. 心电图机，有电，检查记录纸。10mm每mv，25m/s。（下壁心梗，要做18导联心电图。v7、8、9）
   2. 导联线连接紧密
   3. 棉签、酒精、纱布、导电胶
5. 体位准备：仰卧，露出手腕、脚腕，打开胸前的衣服露出胸壁
6. 用棉签蘸酒精去脂质后，用纱布涂导电胶。
7. 肢体导联：
   1. 右手腕红，
   2. 左手腕黄，
   3. 左脚腕绿，
   4. 右脚腕黑。
8. 胸导联。在胸壁以红色、黄色、绿色、棕色、黑色、紫色，分别从胸骨右缘第4肋间一直到左腋中线。
   1. v1，胸骨右缘第四肋
   2. v2，胸骨左缘第四肋
   3. v3，不要先接，V2导联和V4导联中间
   4. v4，第五肋锁骨中线
   5. v5，腋前线V4导联同一水平处
   6. v6，腋中线V4导联同一水平处
9. 让患者平静，观察到相对稳定的心电图波形时按下记录键，四个心动周期，打印心电图。心电图纸上标记姓名、床号。
10. 恢复衣物（擦除导联胶） 恢复体位 恢复物品 再次洗手 再次嘱咐 最后记录（三恢复二再次一最后，六连绝世）
    1. 嘱托（安慰患者，等待心电图的结果）
11. 答题：可能会考心电图读图，房颤（无P波），室上速，室速（QRS 波宽大）

小儿体格测量

1. 自身准备：口罩、帽子、七步洗手、暖手。检查中人文关怀(暖手、抱孩子、垫毛巾)
2. 环境准备：
   1. 环境温度、光线适宜
   2. 拉好围帘，保护隐私
3. 患者准备：和家长交流
   1. 核对姓名
   2. 交代目的
   3. 取得家长同意
   4. 嘱咐：上个厕所+更换尿布。
   5. 无
4. 物品准备：儿童秤/量床，两条毛巾，软尺、垫布、笔、尿片等。模具：6月大婴儿模型(有衣物，可设有假发)
5. 体位准备：在小孩右手位。（之后除去衣物、假发等。）
6. 口述：
   1. 起止点+经过点
   2. 精确位数+单位。只有体重精确到小数点后两位（以kg为单位，精确到小数点后两位。）（记录到0.01kg，更简洁）
   3. 都是两次测量取平均值（后面不赘述了）
7. 先测不脱衣服的：身长，头围，前囟。
   1. 身高（长）：3岁以下仰卧位测量身长
      1. 放置：垫巾（叠在里面，不遮读数）。一手托住小儿头部、一手托住臀部，卧位置于量床底板中线
      2. 助手：扶正头，固定头部于头板，头顶接触头板
      3. 测量者：位于小儿右侧，左手按住双膝关节，使双腿伸直并拢。右手移动足板使其接触两侧足跟，测量头顶点至足底距离
      4. 读数：注意量床两侧读数一致，精确到0.1cm。
   2. 头围：2岁以内最有价值。
      1. 用软尺从头部右侧眉弓上缘，经枕骨粗隆、左侧眉弓上缘回到起点
      2. 测量时，软尺紧贴头皮，左右对称。
      3. 精确到0.1cm。
   3. 前囟：菱形对边中点的连线长度，记录为2.0×2.0，单位cm
8. 后面脱尿布：体重，顶臀长，胸围，腹围，上部量，下部量，上臂围，皮下脂肪。（或者：量床上做完顶臀长，上臂围，胸围，腹围，皮下脂肪。最后做体重。 #？ ）
   1. 体重：男3.30kg，女3.20kg
      1. 先垫巾（不要遮读数）
      2. 调零
      3. 测量者一手托住小儿头部、一手托住臀部，置于体重秤上。（肢体不要在外面）
      4. 以kg为单位，精确到小数点后两位。
   2. 坐高（顶臀长）：3岁以下仰卧位测量顶臀长。
      1. 卧位测量头顶至坐骨结节长度
      2. 助手：固定小儿头部，使其头顶接触头板
      3. 测量者：位于小儿右侧，左手提小儿小腿使其屈膝屈髋。大腿垂直于底板，骶骨紧贴底板。右手移动足板使其紧贴小儿臀部。
      4. 注意量床两侧读数一致，精确到0.1cm
   3. 胸围：
      1. 用左手拇指将软尺零点固定在儿童胸前右乳头下缘
      2. 右手将软尺从右侧绕过胸后壁（软尺固定在两肩胛下角下缘）
      3. 经左侧乳头下缘回到零点，注意前后左右对称。
      4. 量时软尺紧贴皮肤、不要打折
      5. 测量吸、呼各一次，取平均值。（即平静呼吸的中间值）测两次再取平均值。
      6. 记录到0.1cm
   4. 腹围：三岁以下脐与剑突连线的中点，三岁以上脐水平。
      1. 将皮尺零点固定于剑突与脐连线的中点
      2. 经同水平线绕背一周回到零点
      3. 精确至0.1cm
   5. 上部量，头顶到耻骨联合上缘，小于顶臀长
   6. 下部量，身长减去上部量。
   7. 上臂围：1-5岁。正常12.5～13.5cm
      1. 取左侧尺骨鹰嘴和肩峰连线的外侧中点
      2. 以中点为起始点，环绕上臂一周
      3. 量时软尺紧贴皮肤、皮尺不要打折。
      4. 记录到0.1cm
   8. 皮下脂肪厚度：
      1. 调零 #？
      2. 脐水平线与右锁骨中线的交点，左右旁开3cm，再捏起皮肤和皮下组织（纵向捏起）。卡尺，头对头。
      3. mm为单位，如8.0mm。（精确到哪一位？） #？ 正常值：0.4～0.8cm。
9. 答题:
   1. 指距：两上肢水平伸展时两中指尖的距离；代表上肢长骨的生长。
   2. 筛查 1-5 岁营养状况。<12.5cm;12.5-13.5cm;>13.5cm
   3. 三分法：3 97。按界值点分为上、中、下三等，即X±2SD或P3～P97为中等，小于P3或小于均值－2SD为下等，大于P97或大于均值＋2SD为上等。
   4. 五分法：3 25 75 97。五等级划分法将测量数值分为上、中上、中、中下、下五等
   5. 六分法：
      1. 3 25 50 75 97
      2. 下 中下 中- 中+ 中上 上

婴幼儿人工喂养

1. 自身准备：口罩、帽子、七步洗手。检查中人文关怀(暖手、抱孩子、垫毛巾。喂完了，围嘴擦干净。)
2. 环境准备：
   1. 环境温度、光线适宜
   2. 拉好围帘，保护隐私
3. 患者准备：
   1. 核对姓名
   2. 交代目的
   3. 无
   4. 嘱咐：上厕所排空大小便+更换尿布。
   5. 和家长交流，问一下上次喂养时间
4. 物品准备：选奶粉等（奶粉在有效期内，颜色性质正常没有变质）。围嘴。
5. 计算：
   1. 选奶粉。
      1. 早产儿奶粉，胎龄＜37月，低体重儿奶粉。≥42过期产
      2. 一阶段奶粉，现在小于六个月的足月儿
      3. 二阶段奶粉，现在大于六个月的足月儿
   2. 每天总能量，需要知道现在体重。记一下体重公式（3-12月龄儿童体重公式为体重(kg)＝[年龄(月)+9]/2）
      1. ＜6月龄婴儿，平均需要90kcal/(kg·d)
      2. 7~12月龄，80kcal/(kg·d)
      3. 1岁后以每岁计算
   3. 总奶量（ml）=总能量（kcal）÷XX（kcal/100ml）（奶粉罐上）。一般100ml奶约68kcal，或1g奶粉5kcal（1g奶粉大概7ml奶）
   4. 单次奶量（ml）=总奶量（ml）÷喂养次数。一般单次奶量是30/50的整数倍左右，整勺
      1. 早产儿，12次每天
      2. 小于一个月，8次
      3. 2-3月，6次
      4. 4-6月，5次
   5. 奶粉勺数：奶粉:水，按重量1:7（g:ml）或按体积1:4（1斤奶粉，四升水）
      1. 4.4g奶勺：一勺+30ml水=30ml奶。（进阶：若测出来78ml奶，两勺半，可以用三勺配90ml，再用针管弃用12ml）
      2. 7.5g奶勺，一勺+50ml水=50ml奶
      3. 8.8g奶勺，一勺+60ml水=60ml奶
   6. 额外补水：总水量：150ml/(kg·d)，额外补水=总水量-奶里面水。若额外补水30ml，则补6次每次5ml，次数一般不超过喂奶次数，可以等于喂奶次数。（例如：150×2.88-30×12=72，每次补6ml）
6. 配奶，洗晾量取晃查
   1. 奶瓶、量筒、搅拌棒均已洗净，消毒，晾干。（3+3）
   2. 量水：
   1. 先量水，后取奶。先量冷水后放热水（比如计算水量60ml，就一半冷一半热）（多了要倒到垃圾桶）
   2. 温度计在套管里，拿出来伸到量筒里，40-70度合适。
   3. 水倒到奶瓶里
   3. 取计算好的奶粉
   1. 奶粉在有效期内，颜色性质正常没有变质
   2. 深深挖一勺，冒尖，压舌板竖着推一下，推平不能压实
   3. 奶粉倒到奶瓶里
   4. 晃奶瓶：捏住连接处，圆锥式摇晃。奶粉充分溶解但不产生过多气泡
   5. 检查奶温、奶速：
   1. 滴到手背，奶温合适
   2. 连续滴出但不成线型
7. 喂养：
   1. 物品准备：系上围嘴
   2. 体位准备：坐位摇篮式（母乳喂养：橄榄球式，环抱式；交叉式；侧卧式）
   3. 操作：
      1. 儿童清醒状态。奶嘴放到口周，轻触嘴唇，刺激吸吮反射。逐渐增加奶瓶倾斜程度，使奶嘴前端始终充盈奶液（而不是空气）
      2. 喂完了，围嘴擦干净
      3. 拍奶嗝：竖着放肩上、头越过肩，左手拖住屁股，右手空心掌，肩胛下角连线中点，2-4下，轻拍奶嗝
   4. 恢复衣物 恢复体位 恢复物品 再次洗手 再次嘱咐 最后记录（三恢复二再次一最后，六连绝世）
      1. 嘱咐：
         1. 孩子不舒服告诉我
         2. 指导家长，询问家长是否明白

胸穿

成人

自身、环境、患者（核交签嘱排）、物品准备
体穿消打，戴物铺巾
吸核排打，回抽纱布
细通穿问，量抽弃消
查交恢复送

1. 自身准备：口罩、帽子、手消在有效期内，七步洗手。（口述吧，洗手太慢了）
2. 环境准备：
   1. 环境温度、光线适宜
   2. 拉好围帘，保护隐私
   3. 女性的话请一位女性医务工作者陪同
3. 患者准备：核交签嘱排
   1. 核对姓名、床号、住院号（请问您叫什么名字，我是医生）
   2. 交代目的（今天我给您进行胸膜腔穿刺，是为了进行实验室检查寻找病因/缓解症状）
   3. 签署知情同意书+生命体征（血压、脉搏）（年轻高中生气胸，未满18，要和家属沟通，家属签知情同意，小孩也是）
   4. 嘱咐：不要说话咳嗽。
   5. 排除禁忌症，确定适应症：把你的血常规，凝血功能和胸部影像学报告（适应症）给我看一下，核对左右侧。
      1. 适应症
         1. 气胸：
            1. 半卧位，两手上举，放头上。
            2. 锁骨中线：第二肋间两肋之间进针，腋前线也是两肋之间进针（因为肋间血管在腋前线Y型分叉了）。腋后线，两肋之间。 #？
            3. 腋中线：4-5肋间
            4. 气胸第一次不超过1000后续不超过1200
         2. 液胸：
            1. 腋中线：6-7肋间
            2. 腋前线：5肋间
4. 物品准备：物品（物品齐全，均在有效期内）
5. 消毒：体穿消打 戴物铺巾
   1. 体位+体格检查+定位：人文关怀（可以掀开一下您的衣服吗，搓热双手）
      1. 反坐在椅子上。双手抱肘，头贴前臂。
      2. 体格检查：肩胛线叩诊，先叩健侧，从肩胛下角（第七肋间）到第八肋间扣一下就去叩患侧，然后就可以报哪边胸腔积液。
      3. 定位：口述“选取浊音最明显处为第八肋间”，翻转板指，在下一肋上缘标记+局部皮肤无红肿破溃
   2. 搓出两根棉签，碘伏盖子半开，棉签头向下螺旋式消毒（前两次以穿刺点为中心直径＞15cm，第三次=15cm，差不多到中线）。从内到外，不留间隙，做三次。（做一次，口述，不然来不及）
   3. 打开穿刺包（不要用公用镊，来不及）
      1. 双层包：外层直接手打开，内层包：手打开最外面三个角，无菌镊打开里面
      2. 单层菱形包：三层有反折，手打开最外面一个角，其余三个角用公用镊夹住反折边打开）
      3. 学校单层包：只有第四层反折，外面三个角手打开，最后一个公用镊/手勾折痕里打开）（第三层布有缝，第四层布没缝的一边对着自己，不对着自己就转一下）（即折痕对着自己吗）
   4. 戴手套（可以公用镊拿出手套）（八号，多练戴新手套）
   5. 清点物品（意思一下）
   6. 铺巾：找到两个游离边直接展开。食指内侧，其他三指外侧，反折。大拇指按着。胸穿和腰穿都要粘胶带。
6. 麻药：吸核排打 回抽纱布
   1. 吸麻药前：核对麻药之前可以先把后面的细、通做了，即铺完巾检查物品。
   2. 双人核对2%利多卡因，有效期内，装上针头，注射器推到底，再抽2-5ml。
   3. 正对上方，往回拉，然后推，排空气泡。
   4. 左手握纱布按着。绷紧皮肤，执刀式，针面向下，倾斜打一皮丘，再垂直进针，回抽无血，给药。逐层浸润。
   5. （若一直抽不到模型内液体，可以上下左右探，怼深，讲沿胸膜浸润麻醉。最好抽到水。）
   6. 拔出来纱布按一下。（记住深度）
   7. 麻醉针与穿刺针比对深度后单手回帽，左手接住。若双手回帽，斜着对。
7. 进针 细通穿问。（不要乱动说话咳嗽）
   1. 穿刺针选择（细的），小孩和女性粉色穿刺针
   2. 检查穿刺针。夹闭备用。器械台放右手边
      1. 倒钩倒刺：纱布上划一下
      2. 通畅：装上针筒推一下，通畅。
      3. 气密性：手指堵住针尖斜面，接注射器回抽，气密性良好。
   3. 穿刺方向及方法，有突破感，停（之前已夹闭）
      1. 下一肋上缘。
      2. 深度：打麻醉的深度（跟麻醉针比对，比对完再麻醉针回帽）
      3. 人文关怀：有点疼忍一下
   4. 观察病人反应及处理：见血就记得看胸膜反应（观察患者面色和生命体征（静脉采血））（联合记忆）
8. 抽吸  量抽弃消
   1. 抽液量：诊断性50-100ml，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml
   2. 抽吸方法。助手固定一下针头，自己连接注射器（先推到底，只有骨穿预留空气），打开开关，抽吸，夹闭，拔掉注射器（一般抽完第一管后面还要抽，若考官说无需抽出应该直接拔针就行）
   3. 口述第一管不做常规检查，可以弃掉（大针筒里的第一管打入黄色垃圾桶），或送其他检查。检查：常规，生化，细菌，细胞（另备一标本管，50-100ml送细胞学）
   4. 抽液结束后处理
      1. 压住纱布扯洞巾（纱布蘸一下止血就行）
      2. 再消毒一次（点消）
      3. 贴敷料（口述助手粘胶带，垂直于身体长轴）
   5. （观察病人反应及处理）
9. 结束 查交恢复送
   1. 复测生命体征（脉搏、血压）
   2. 交代注意事项
      1. 伤口三天不要沾水/3天不要洗澡
      2. 平卧休息两小时（腰穿：去枕平卧6h）
      3. 有不舒服及时告知（跟生命体征联系）
   3. 恢复衣物，恢复体位
   4. 恢复穿刺包，垃圾处理，洗手，
   5. 操作记录，送检（拿出来三个管子送常规、生化、细菌）
10. 问题：
    1. 胸穿并发症：
       1. 气胸：要叩诊听诊，判断穿刺抽气还是闭式引流
       2. 胸膜反应。平卧，吸氧，密切监测生命体征，若没有好转（血压下降），补液+皮下注射0.1%肾上腺素，0.3-0.5ml。

儿童

儿童或年轻高中生气胸，未满18，要和家属沟通，家属签知情同意

腰穿

成人

自身、环境、患者（核交签嘱排）、物品准备
体穿消打，戴物铺巾
吸核排打，回抽纱布
细通穿问，量抽弃消
查交恢复送

1. 自身准备：口罩、帽子、手消在有效期内，七步洗手。
2. 环境准备：
   1. 环境温度、光线适宜
   2. 拉好围帘，保护隐私
   3. 女性的话请一位女性医务工作者陪同
3. 患者准备：核交签嘱排
   1. 核对姓名、床号（请问您叫什么名字，我是医生）
   2. 交代目的（今天我给您进行腰椎穿刺，是为了进行实验室检查寻找病因。）
   3. 签署知情同意书+生命体征（血压、脉搏）（小孩闹腾可以水合氯醛灌肠，和家长交流，家属签知情同意）
   4. 嘱咐：上个厕所
   5. 排除禁忌症，确定适应症：
      1. 把你的血常规，凝血功能
      2. 头颅影像学报告（脑疝）（适应症）
      3. 眼底镜报告（颅内压。甘露醇250ml滴注，半小时后复查）给我看一下。
4. 物品准备：物品（物品齐全，均在有效期内）
5. 消毒：体穿消打 戴物铺巾
   1. 体位+体格检查+定位：人文关怀（可以掀开您的衣服吗，搓热双手，注意保温）
      1. 侧卧于床沿，双手抱膝，头贴前胸
      2. ~~体格检查：肩胛线叩诊，先叩健侧，从肩胛下角（第七肋间）到第八肋间扣一下就去叩患侧，然后就可以报哪边胸腔积液。~~局部皮肤无红肿破溃
      3. 定位：两侧髂嵴最高点连线与后正中线的交会处（L4，平第4腰椎，向上就是3～4腰椎间隙），一般在3～4腰椎棘突间隙（成人，小孩4～5间隙）。记号笔标记+局部皮肤无红肿破溃（联合记忆）
   2. 搓出两根棉签，碘伏盖子半开，棉签头向下螺旋式消毒（前两次以穿刺点为中心直径＞15cm，第三次=15cm，差不多到中线）。从内到外回字形，不留间隙，做三次。
   3. 打开穿刺包
      1. 双层包：外层直接手打开，内层包：手打开最外面三个角，无菌镊打开里面
      2. 单层菱形包：三层有反折，手打开最外面一个角，其余三个角用公用镊夹住反折边打开）
      3. 学校单层包：只有第四层反折，外面三个角手打开，最后一个公用镊/手勾折痕里打开）（第三层布有缝，第四层布没缝的一边对着自己，不对着自己就转一下）（即折痕对着自己吗）
   4. 戴手套（可以公用镊拿出手套）
   5. 清点物品（意思一下）
   6. 铺巾：找到两个游离边直接展开。食指内侧，其他三指外侧，反折。大拇指按着。胸穿和腰穿都要粘胶带。
6. 麻药：吸核排打 回抽纱布，到现在才检查包内物品吗 #？ 在吸麻药前检查穿刺针。
   1. 吸麻药：名称、浓度2%、有效期、排气
   2. 双人核对2%利多卡因，有效期内，抽2-5ml。
   3. 正对上方，往回拉，然后推，排空气泡。
   4. 左手握纱布按着。（在标记点下一肋上缘左手绷紧皮肤并握有一块纱布）绷紧皮肤，执刀式，针面向下，倾斜打一皮丘，再垂直进针，回抽无血，给药。逐层浸润。
   5. 若一直抽不到模型内液体，可以上下左右探，怼深，讲沿胸膜浸润麻醉。一定要抽到水。
   6. 拔出来纱布按一下。（记住深度）
   7. 麻醉针单手回帽，左手接住。若双手回帽，斜着对。
7. 进针 细通穿问。
   1. 穿刺针选择（细的），小孩和女性粉色穿刺针 #？
   2. 检查穿刺针。~~夹闭备用。~~器械台放右手边
      1. 倒钩倒刺：纱布上划一下
      2. 通畅：装上针筒推一下，接注射器回抽，通畅。
      3. 气密性：手指堵住针尖斜面，往后拉针筒，密闭性良好。
   3. 穿刺方向及方法
      1. 垂直，针尖斜面向上（指天花板）。抵住大鱼际。绷紧皮肤。有两层突破感后即停止进针，缓缓拔出针芯，观察是否有脑脊液流出。（成人4～6cm，阻力消失，有突破感，停。)（抵到底再回退）（模型？）。
      2. （慢拔针芯，或半拔针芯再插回去）（颅内压高更应半拔）（拔出来是为了看有没有抽到脑脊液）
      3. 若有脑脊液流出，将针尖斜面转向患者头侧，接测压管或计数滴数。（正常7～18cm水柱，或40～50滴/min ）
      4. 慢拔针芯，L型接测压管，上面再组合一个。 #？ （此时腿和脖子舒展？）测完压针芯先插回去。测压管丢黄色垃圾桶。手不低于台面。
      5. 深度：打麻醉的深度，跟麻醉针比对，比对完再麻醉针回帽）
      6. 人文关怀：有点疼忍一下
   4. 观察病人反应及处理：见血就记得看胸膜反应（联合记忆）（如观察患者面色和生命体征（静脉采血）），见脑脊液看患者面色，注意呼吸、脉搏
8. 抽吸  量抽弃消
   1. 抽液量：每管2～5ml
   2. 抽吸方法。放液前先接上测压管测量压力（正常7～18cm水柱，或40～50滴/min）
   3. 第一管不送常规，送生化或病原。其余两管送常规或生化等。检查：常规，生化，细菌
   4. 抽液结束后处理。插入针芯再拔出，压住纱布扯洞巾，再消毒一次
      1. 压住纱布扯洞巾（纱布蘸一下止血就行）
      2. 再消毒一次（点消）
      3. 贴敷料（口述助手粘胶带，垂直于身体长轴）
   5. （观察病人反应及处理）
9. 结束 查交恢复送
   1. 复测生命体征（脉搏、血压）
   2. 交代注意事项
      1. 伤口三天不要沾水/3天不要洗澡
      2. 去枕平卧6h
      3. 有不舒服及时告知（跟生命体征联系）
   3. 恢复衣物，恢复体位
   4. 恢复穿刺包，洗手
   5. 操作记录，送检（拿出来三个管子送常规、生化、细菌）
10. 问题：

儿童

小孩闹腾可以找助手帮助摆体位，甚至水合氯醛灌肠，和家长交流，家属签知情同意

腹穿

特别紧急的诊断性腹穿，脐水平的腋前线或腋中线，侧卧位，消毒三次，注射器直接抽，下面，穿出不凝血送手术室

成人

自身、环境、患者（核交签嘱排）、物品准备
体穿消打，戴物铺巾
吸核排打，回抽纱布
细通穿问，量抽弃消
查交恢复送

1. 自身准备：口罩、帽子、手消在有效期内，七步洗手。
2. 环境准备：
   1. 环境温度、光线适宜
   2. 拉好围帘，保护隐私
   3. 女性的话请一位女性医务工作者陪同
3. 患者准备：核交签嘱排
   1. 核对姓名、床号、住院号（请问您叫什么名字，我是医生）
   2. 交代目的（今天我给您进行腹膜腔穿刺，是为了进行实验室检查寻找病因/缓解症状）
   3. 签署知情同意书+生命体征（血压、脉搏）
   4. 嘱：排空尿液（那么先请您去上个厕所）（昏迷就导尿）
   5. 排除禁忌症，确定适应症：把你的血常规，凝血功能和腹部影像学报告（适应症）给我看一下。
4. 物品准备：物品（物品齐全，均在有效期内）（大量抽液要用多头腹带，和皮尺一起，多头朝外，光滑在内，左右交叉。最后一个打结，在穿刺点对侧。）
5. 消毒：体穿消打 戴物铺巾
   1. 体位+体格检查+定位：人文关怀（可以掀开一下您的衣服吗，搓热双手）
      1. 体位：平卧位。屈髋屈膝，已排空膀胱。
      2. 体格检查：移动性浊音、腹围。（这个时候站在患者右侧，消毒就可以去左侧了）。
      3. 定位：左髂前上棘与脐连线的中外1/3处（反麦氏点）+无皮肤破溃（备选穿刺点：脐与耻骨联合连线中点上1cm左右旁开2cm）
   2. 搓出两根棉签，碘伏盖子半开（打开后假咪咪盖上），棉签头向下螺旋式消毒（前两次以穿刺点为中心直径＞15cm，第三次=15cm）。从内到外，不留间隙，做三次。（棉签扔入黄色垃圾桶）
   3. 打开穿刺包
      1. 双层包：外层直接手打开，内层包：手打开最外面三个角，无菌镊打开里面
      2. 单层菱形包：三层有反折，手打开最外面一个角，其余三个角用公用镊夹住反折边打开）
      3. 学校单层包：打开之前：指示卡已经变橙色。只有第四层反折，外面三个角手打开，最后一个公用镊/手勾折痕内打开）（第三层布有缝，第四层布没缝的一边对着自己，不对着自己就转一下）（即折痕对着自己吗）
   4. 戴手套（可以公用镊拿出手套）
   5. 清点物品（意思一下）
   6. 铺巾：找到两个游离边直接展开。食指内侧，其他三指外侧，反折。大拇指按着。（胸穿和腰穿都要粘胶带。腹穿可以不用粘）
6. 麻药：吸核排打 回抽纱布（核对麻药之前先把后面的细、通做了，即铺完巾检查物品）
   1. 吸麻药：名称、浓度2%、有效期、排气
   2. 双人核对2%利多卡因，有效期内，抽2-5ml。（不要在无菌区上吸麻药）
   3. 正对上方，往回拉，然后推，排空气泡。
   4. 左手握纱布绷紧皮肤。执刀式，针面向下，倾斜打一皮丘，再垂直进针，回抽无血，给药。逐层浸润。
   5. 若一直抽不到模型内液体，可以上下左右探，怼深，讲沿腹膜浸润麻醉。最好抽到水。
   6. 拔出来纱布按一下。（拔之前记住深度）（纱布还能继续用）
   7. 麻醉针与穿刺针比对深度后单手回帽，左手接住。（若双手回帽，斜着对）
7. 进针 细通穿问。
   1. 穿刺针选择（细的），小孩和女性粉色穿刺针
   2. 检查穿刺针。夹闭备用。器械台放右手边
      1. 倒钩倒刺：纱布上划一下
      2. 通畅：装上针筒推一下，通畅。
      3. 气密性：手指堵住针尖斜面，接注射器回抽，抽不动，气密性良好。
   3. 穿刺方向及方法（之前已夹闭）
      1. 大量腹腔积液Z形进针（先垂直，再斜着，再垂直 ），诊断的话垂直进针，也可以Z形。有突破感就停。请助手固定。车放患者头侧，自己右手（腹腔穿刺站在病人左侧）
      2. 深度：打麻醉的深度，跟麻醉针比对，比对完再麻醉针回帽
      3. 人文关怀：有点疼忍一下
   4. 观察病人反应及处理：见血就记得看反应（观察患者面色和生命体征（静脉采血））（联合记忆）
8. 抽吸  量抽弃消
   1. 抽液量：首次不超过1000mL，以后每次不超过3000mL
   2. 抽吸方法。助手固定一下针头，自己连接注射器，打开开关，抽吸，夹闭，拔掉注射器（一般抽完第一管后面还要抽，若考官说无需抽出应该直接拔针就行）
   3. 口述第一管不做常规检查，可以弃掉（大针筒里的第一管打入黄色垃圾桶），或送其他检查。检查：常规，生化，细菌，细胞
   4. 抽液结束后处理
      1. 压住纱布扯洞巾（原来的纱布蘸一下止血就行）
      2. 再消毒一次（点消）
      3. 贴敷料（口述助手粘胶带，垂直于身体长轴）
   5. （观察病人反应及处理）
9. 结束 查交恢复送
   1. 复测生命体征（脉搏、血压）+腹围
   2. 交代注意事项（再次嘱咐）
      1. 伤口三天不要沾水/3天不要洗澡
      2. 平卧休息两小时（腰穿：去枕平卧6h）
      3. 有不舒服及时告知（跟生命体征联系）
   3. 恢复衣物，恢复体位
   4. 恢复物品，再次洗手，
   5. 最后记录操作记录，送检（拿出来三个管子送常规、生化、细菌）
10. 问题：

儿童

骨穿

成人

自身、环境、患者（核交签嘱排）、物品准备
体穿消打，戴物铺巾
吸核排打，回抽纱布
细通穿问，量抽标消外
查交恢复送

1. 自身准备：口罩、帽子、手消在有效期内，七步洗手。
2. 环境准备：
   1. 环境温度、光线适宜
   2. 拉好围帘，保护隐私
   3. 女性的话请一位女性医务工作者陪同
3. 患者准备：核交签嘱排
   1. 核对姓名、床号、住院号（请问您叫什么名字，我是医生）
   2. 交代目的（今天我给您进行骨髓穿刺，是为了进行实验室检查寻找病因/血液病等等随访）
   3. 签署知情同意书+生命体征（血压、脉搏）
   4. 嘱：不会影响健康
   5. 排除禁忌症，确定适应症：把你的血常规，凝血功能给我看一下。（凝血功能差没办法的时候也能骨穿）
4. 物品准备：物品（物品齐全，均在有效期内）
5. 消毒：体穿消打 戴物铺巾
   1. 体位+体格检查+定位：人文关怀（可以掀开一下您的衣服吗，搓热双手）
      1. 体位：仰卧位。（似乎不要屈髋屈膝，排空膀胱） #？
      2. 体格检查：移动性浊音、腹围。（这个时候站在患者右侧，消毒就可以去左侧了）。 #？
      3. 定位：
         1. 髂前上棘后1～2cm，骨面平坦处。+无皮肤破溃（考试首选）
         2. 髂后上棘（首选）；
         3. 胸骨柄（胸骨角进针，向头斜着30度）（任何年龄）
         4. 腰椎棘突。（3～4腰椎棘突为穿刺点，侧卧位）
         5. 小孩胫骨穿刺（胫骨粗隆下1cm前内侧）（一岁以内，超过两岁不做，大一点从胸骨，可以注射器穿）和家长交流（腘窝垫一下，膝关节屈曲，小腿稍外展）闹腾的话水合氯醛灌肠或地西泮静注射
   2. 搓出两根棉签，碘伏盖子半开（打开后假咪咪盖上），棉签头向下螺旋式消毒（前两次以穿刺点为中心直径＞15cm，第三次=15cm）。从内到外，不留间隙，做三次。（棉签扔入黄色垃圾桶）
   3. 打开穿刺包（有效期内）
      1. 双层包：外层直接手打开，内层包：手打开最外面三个角，无菌镊打开里面
      2. 单层菱形包：三层有反折，手打开最外面一个角，其余三个角用公用镊夹住反折边打开）
      3. 学校单层包：打开之前：指示卡已经变橙色。只有第四层反折，外面三个角手打开，最后一个公用镊/手勾折痕内打开）（第三层布有缝，第四层布没缝的一边对着自己，不对着自己就转一下）（即折痕对着自己吗）
   4. 戴手套（可以公用镊拿出手套）
   5. 清点物品（意思一下）
   6. 铺巾：两块巾单 第二块小的给助手，玻片也给助手。找到两个游离边直接展开。食指内侧，其他三指外侧，反折。大拇指按着。（胸穿和腰穿都要粘胶带。腹穿可以不用粘）
6. 麻药：吸核排打 回抽纱布（核对麻药之前先把后面的细、通做了，即铺完巾检查物品。骨穿针调到1.5cm，两个注射器的针，蓝的取耳垂血，黑的麻醉）
   1. 吸麻药：名称、浓度2%、有效期、排气
      1. 核：双人核对2%利多卡因，有效期内，抽2-5ml。（不要在无菌区上吸麻药）
      2. 排：正对上方，往回拉，然后推，排空气泡。
   2. 打：左手握纱布绷紧皮肤。执刀式，针面向下，倾斜打一皮丘，再垂直进针
      1. 回抽：到骨膜平面之后回抽无血给药，再多点浸润（转一圈），每个方向回抽无血，给药（好像模型里不一定有水）
      2. 纱布：拔出来纱布按一下。（拔之前记住深度）（纱布还能继续用）麻醉针与穿刺针比对深度后单手回帽，左手接住。（若双手回帽，斜着对）（这里感觉不用比对了）
7. 进针 细通穿问。
   1. 穿刺针选择（细的），小孩和女性粉色穿刺针
   2. 检查穿刺针。夹闭备用。器械台放右手边
      1. 倒钩倒刺：纱布上划一下
      2. 通畅：装上针筒推一下，通畅。
      3. 气密性：手指堵住针尖斜面，接注射器回抽，抽不动，气密性良好。
   3. 穿刺方向及方法
      1. 在针尖到达骨面之前不用旋转，只要垂直进针即可，但是到达骨面之后，则需要用力并且左右旋转穿刺针从而将其穿入骨髓腔。（垂直，旋转），固定器在1.5cm。阻力消失且穿刺针固定在骨髓腔内，表示已经进入骨髓内。
      2. 针芯拿出来看有无骨髓液，判断是否进入腔内。
      3. 人文关怀：有点疼忍一下
   4. 观察病人反应及处理：见血就记得看反应（观察患者面色和生命体征（静脉采血））（联合记忆）
8. 抽吸  量抽涂消外
   1. 抽液量：0.1～0.2ml，注射器内留一段空气再去抽，充满针乳头就能停
   2. 抽吸方法。
   3. 标本的正确处理：涂片6-8张（注射器打到一个玻片上，再拿一个空的玻片，横着蘸一下，在一、四手指抓着的玻片上涂一次，推片）（助手帮我涂三张）。（除了涂片，还可以做培养（疟疾 粒度体 伤寒）、流式、染色体、融合基因）（好的涂片：头体尾）
   4. 针芯在内，拔针，转出来
   5. 抽液结束后处理
      1. 压住纱布扯洞巾（原来的纱布蘸一下止血就行）
      2. 再消毒一次（点消）
      3. 贴敷料（口述助手帮粘胶带，垂直于身体长轴）
      4. 取外周血涂片 2-3张
   6. （观察病人反应及处理）
9. 结束 查交恢复送
   1. 复测生命体征（脉搏、血压）
   2. 交代注意事项（再次嘱咐）
      1. 伤口三天不要沾水/3天不要洗澡
      2. 平卧休息两小时（腰穿：去枕平卧6h）
      3. 有不舒服及时告知（跟生命体征联系）
   3. 恢复衣物，恢复体位
   4. 恢复物品，再次洗手
   5. 最后记录操作记录，送检
10. 问题：

儿童

小孩胫骨穿刺（一岁以内，超过两岁不做，大一点从胸骨，可以注射器穿）：仰卧于硬板床，膝关节屈曲，小腿稍外展，腘窝稍垫高。胫骨粗隆下1cm前内侧。胫骨穿刺时穿刺方向斜向足侧60°，避开干骺端

和家长交流

闹腾的话水合氯醛灌肠或地西泮静注

妇科检查

1. 自身准备：口罩、帽子、手消在有效期内，七步洗手。
2. 环境准备：
   1. 环境温度、光线适宜（探照灯）
   2. 拉好围帘，保护隐私
   3. 女性的话请一位女性医务工作者陪同
3. 患者准备：核交签嘱排
   1. 核对姓名、床号、年龄
   2. 交代目的+注意事项
   3. 无（取得同意）
   4. 嘱：上个厕所，排空膀胱
   5. 排：在不在月经期。有无性生活史（24-48小时内无性生活）、阴道流血、阴道用药。（阴道流血患者需消毒外阴后使用无菌手套及器械检查）
4. 物品准备：检查物品有效期、完好。打开探照灯，臀下垫巾单。窥阴器打入罐中润滑。此时戴手套比较合适。（一般都是物品准备完戴）再把拭子打开拿手上，窥阴器也拿手上（防止过会视诊完拿污染）
5. 体位准备：膀胱截石位。仰卧，脱掉一条裤腿，双腿踩上床两侧踏板。
6. 外阴：了解有无会阴陈旧裂伤、尿失禁、子宫脱垂或阴道前后壁膨出等 #？
   1. 外阴视诊
      1. 发育正常+无畸形；（发育是最早的）
      2. 无红、肿、发炎；
      3. 无破溃；
      4. 无赘生物（从轻到重，方便记忆）
   2. 阴毛分布对称，倒三角。
   3. 左手大拇指食指分开大小阴唇，暴露阴道前庭：
      1. 观察阴道口、尿道口、前庭大腺
      2. （前庭大腺，无红肿发炎、异常分泌物）
7. 窥阴器：
   1. 先生理盐水润滑（不要用石蜡，因为TCT不行）
   2. 左手大拇指食指分开大小阴唇，窥阴器倾斜45°进入
   3. 张开窥阴器并旋转，观察阴道壁
      1. 阴道壁发育正常+无畸形
      2. 无红、肿、发炎；
      3. 无破溃
      4. 无赘生物
      5. 观察阴道分泌物（量、性质、颜色、异味等）（蛋清样是正常）（背一下）
   4. 固定窥阴器之后，看宫颈。
      1. 外口形状正常（无畸形）（方便记忆）（未生育：点状，已生育：一字形）
      2. 颜色（红）、大小（肿）正常
      3. 无糜烂（破溃）（正常外口都有一点柱状上皮外翻）
      4. 无腺囊肿、无息肉等赘生物
      5. 无接触性出血
8. 阴道分泌物异常应取样送检，（取阴道白带，试管里干的或生理盐水）
   1. 干试管，棉签：刮取放试管里面。
   2. 湿试管，棉签：刮取放试管里面。（也可以都刮取之后再放试管里面）
9. 宫颈脱落细胞检查（薄层液基细胞涂片法）：（先将宫颈表面分泌物拭净，还是擦阴道分泌物呢 #？ ，因为会干扰）。妇科一般先取阴道分泌物～HPV～TCT，然后双合诊～必要时三合诊，考虑CA周围转移的需要副高及以上来做三合诊
   1. TCT拭子：尖端深入宫颈口，顺时针旋转三到五圈，刮取宫颈脱落细胞。试管内旋转涮洗，再放入黄色垃圾桶。（不能折）（略：玻片巴氏染色后读片）
   2. HPV拭子：伸入宫颈口，顺时针旋转三到五圈（应该是绕宫颈） 。放入试管内，折断。
10. 左手大拇指食指分开大小阴唇，窥阴器先后退再合上，再旋转45°取出来。（一次性的扔入黄色垃圾桶）
11. 双合诊：（有出血也可以消毒后双合诊）
    1. 右手再戴一层手套，戴双层手套
    2. 左手在下腹部，右手蘸生理盐水润滑，食指和中指触诊
    3. 阴道：旋转一圈
       1. 发育正常+无畸形（通畅、深度、弹性正常）
       2. 无触痛（因为是触诊、所以比视诊多个触痛，看不见红肿、发炎，太合理了）
       3. 无肿物（肿物比赘生物更合适）
    4. 阴道后穹窿：
       1. （无触痛，无肿物）
       2. 后穹隆结节及饱满感
    5. 宫颈：
       1. 大小、软硬度、活动度
       2. 宫颈无举痛、摇摆痛
       3. 无肿物（赘生物是看见的、肿物是摸到的）
       4. 无接触性出血
    6. 子宫：
       1. 位置：前倾前屈位
       2. 大小
       3. 形状：倒置菱形
       4. 软硬度、活动度：质地（硬 中 软 额头 鼻头 嘴唇）
       5. 压痛（左手从肚脐往下，滑动触诊，子宫无压痛）
    7. 双附件（先左后右，脐水平髂嵴深触诊到耻骨联合上部）（另一手还在里面呢，抵在侧穹窿）
       1. 无增厚
       2. 无肿块
       3. 无压痛
          8. 手套无染血（接触性出血），无异常分泌物
12. 恢复衣物 恢复体位 恢复物品（关灯） 再次洗手 再次嘱咐（没问题，不要担心，后续等报告） 最后记送（贴标签，送检）（六连小套餐）

三合诊（一般不考）：

1. 以一手示指伸入阴道、中指伸入直肠，另一手置于下腹部协同触诊。
2. 三合诊的意义是什么：
   1. 查清后倾或后屈子宫的大小
   2. 了解子宫后壁情况
   3. 了解主韧带、骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道直肠隔、盆腔内侧壁及直肠等情况，注意有无增厚、压痛及肿瘤

产科四步触诊

例题：初产妇做相应的产科检查，则四部触诊必做

1. 自身准备：口罩、帽子、七步洗手（手消在有效期内）。（注意暖手，不戴手套）
2. 环境准备：
   1. 环境温度、光线适宜
   2. 拉好围帘，保护隐私
   3. 女性的话请一位女性医务工作者陪同
3. 患者准备：核交签嘱排
   1. 核对姓名、床号、年龄
   2. 交代目的+注意事项
   3. 无（取得同意）
   4. 嘱：上个厕所，排空膀胱
   5. 排：评估预产期、诊断+腹部皮肤情况。
4. 物品准备：检查物品有效期、完好。没有听筒就多普勒。臀下垫巾单。
5. 体位准备：仰卧于床上，暴露腹部，双腿略屈外展，腹肌放松。检查者位于孕妇右侧并面对孕妇头部。（不需膀胱截石位）+腹部皮肤情况。（体格检查）
6. 子宫高度，宫高，耻骨联合上缘中点（起点）到宫底
7. 腹围，99cm，精确到一位小数更保险？
8. 视诊（俯视、平视）
9. 第一步：
   1. 检查者双手置于子宫底部，先确定子宫底高度，估计宫底高度与孕周是否相符。
   2. 再以双手指腹交替轻推，分辨宫底处是胎体的哪一部分，圆而硬有浮球感的为胎头，宽而软不规则的为胎臀
10. 第二步：双手置于子宫两侧，一手固定，另一手深按，两手交替进行。分辨胎背及胎儿四肢各在母体腹壁的哪一侧，平坦饱满者为胎背，高低不平，有结节者为胎儿肢体（一般患者右边为四肢）（胎背听胎心）
11. 第三步：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方
    1. 握住先露部，按第一步特点，判断先露是头还是臀
    2. 再左右轻晃先露部，以确定是否入盆，能被推动提示未入盆，反之提示入盆
12. 第四步：检者面对孕妇足部，两手分别位于先露部两侧，向骨盆入口深按
    1. 再一次核对先露部的诊断是否正确
    2. 并确定先露部入盆程度。
13. 在胎背处听诊一分钟，胎心130。正常110-160
14. 恢复衣物 恢复体位 恢复物品 再次洗手 再次嘱托 （五连小连招）
15. 答题：
    1. 目的：通过四步触诊法可以判定胎产式、胎先露、胎方位、胎先露是否衔接、子宫大小是否与孕周相符，并估计胎儿的大小和羊水量的多少
    2. 评估内容
    3. 指导内容
    4. 注意事项

一共就三个题：
1. 给末次月经 算预产期：预产期是末次月经280天以后，四十周以后。月份-3，日子+7即可。
2. 胎心监护读图：
1. 正常的一般没有宫缩，可以有
2. 早期减速（减速起始时间在宫缩波峰之前，或同时）
3. 晚期减速（严重，宫缩之后还减速）
4. 变异减速（没有规律，两个或以上，减速程度不同）
3. 骨盆平面：
1. 入口平面：大小骨盆的交界面
2. 中骨盆平面：为最小平面，呈纵椭圆形由耻骨联合下缘、两侧坐骨棘及第4、5骶椎之间共同形成。对胎头入盆后产程停滞者意义较大。
3. 出口平面：由两个不同平面、有共同底边的三角形组成。前三角的顶端为耻骨联合下缘，两边是耻骨降支。后三角的顶端为骶尾关节，两边为骶结节韧带。共同底边为坐骨结节间径。

产科骨盆测量

1. 自身准备：口罩、帽子、七步洗手（手消在有效期内）。（注意暖手，不戴手套）
2. 环境准备：
   1. 环境温度、光线适宜
   2. 拉好围帘，保护隐私
   3. 女性的话请一位女性医务工作者陪同
3. 患者准备：核交签嘱排
   1. 核对姓名、床号、年龄
   2. 交代目的+注意事项
   3. 无
   4. 嘱：上个厕所，排空膀胱(孕妇排尿回来需核对)
   5. 排：
      1. 评估孕妇身体状况(了解有无心悸，胸闷、头痛、头晕、眼花、阴道流血、下肢水肿，测血压、体重等)
      2. 了解预产期
4. 物品准备：骨盆模型。骨盆外测量器（校正零点）。检查物品有效期、完好。臀下垫巾单。
5. 体位准备：仰卧，双腿稍屈曲分开，或仰卧于妇科检查床上，呈膀胱截石位。
6. 骨盆外测量径线
   1. 髂棘间径：
      1. 孕妇伸腿仰卧位，暴露腹部至大腿根部。检查者立于孕妇右侧
      2. 两侧髂前上棘外侧缘间径：23-26cm
   2. 髂嵴间径：
      1. 孕妇伸腿仰卧位，暴露腹部至大腿根部。检查者立于孕妇右侧
      2. 两侧髂嵴外侧缘间径：25-28cm
   3. 骶耻外径：（骶骨耻骨外径，推测骨盆入口前后径）
      1. 左侧卧，左腿屈曲，右腿伸直。检查者立于孕妇右侧
      2. 耻骨联合上缘中点到第五腰椎棘突下缘（第5腰椎棘突下定位：髂嵴后连线中点下1.5cm，相当于米氏菱形窝上角）
      3. 正常值为18~20cm
   4. 下面俩要戴手套 #？ ，测量坐骨结节间径(骨盆出口横径)：
      1. 协助孕妇取仰卧位，两腿屈曲，双手抱膝。检查者面向孕妇立于两腿之间。
      2. 测量两坐骨结节内缘间距离，尺子反交叉测。
      3. 正常值范围（8.5~9.5cm）或能容下成人横置手拳。
      4. 报告测定值。
   5. 测量耻骨弓角度：
      1. 孕妇继续取仰卧位，两腿屈曲，双手抱膝。检查者面向孕妇立于两腿之间。
      2. 两拇指间斜对拢，置于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指的角度
      3. 说出正常值（正常 90°，小于 80°为异常）
      4. 报告测定值
7. 骨盆内测量：略
8. 恢复衣物 恢复体位 恢复物品 再次洗手 再次嘱托 最后记录（告知孕妇检查结果，进行健康教育，记录检查结果）（六连小连招）